高尿酸血症的治疗策略
（一）降尿酸治疗时机和目标
来自预防心脏病学信息系统数据库数据表明，尿酸水平每增加1mg/dL，心血管病的死亡风险增加39%，这种关联与使用利尿剂无关。血尿酸水平与心血管疾病密切相关，降低尿酸水平可减少尿酸对血管内皮损伤及全身炎症反应等多个致病环节，进而降低高血压、冠心病的发病率及心衰的死亡率。《2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》推荐，对于合并高血压、心功能不全、冠心病的患者，若血尿酸水平≥480μmol/L起始降尿酸治疗，血尿酸控制在＜420μmol/L；痛风合并心血管疾病患者建议血尿酸水平≥420μmol/L起始降尿酸治疗，推荐血尿酸控制在300μmol/L。证据显示，血尿酸长期控制在360μmoL/L以下，不仅可使尿酸盐结晶溶解，晶体数量减少、体积缩小，还可避免新的结晶形成。
（二）降尿酸治疗
1．促进尿酸排泄
主要通过抑制肾近端小管尿盐转运蛋白-1和葡萄糖转运蛋白9的活性，抑制肾小管对尿酸重吸收，促进尿酸排泄。代表药物包括：苯溴马隆。用法及用量：成人建议25mg/d起始，2～4周后血尿酸水平仍未达标，可增加用量，最大剂量为100mg/d。治疗期间应适当增加饮水量，避免尿酸过多在泌尿系统形成结石。对于严重肾功能损害（GFR低于20mL/min）、肾结石、孕妇及哺乳期妇女禁用，慢性肝病患者慎用（国外有报道，苯溴马隆在白种人中有引起爆发性肝炎可能，但亚洲人群中罕见报道）。
2．抑制尿酸生成
黄嘌呤氧化酶（XO）通过催化次黄嘌呤生成黄嘌呤进而生成尿酸，同时XO途径可产生活性氧，引起内皮功能障碍和血管炎症，导致心血管疾病的发生。代表药物主要包括别嘌醇和非布司他，二者不仅能降低血尿酸，还能通过抑制XO途径减轻全身炎性反应、改善心血管疾病患者血管内皮功能。(https://www.daowen.com)
（1）别嘌醇：
别嘌醇作为降尿酸治疗的一线用药，主要通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者使次黄嘌呤转化为黄嘌呤，再使黄嘌呤转化为尿酸），使尿酸的生成减少。用法及用量：初始剂量每次50mg，2～3次/d；2～3周后可增至每日200～400mg，分2～3次服用；维持量成人每次100～200mg，2～3次/d。当肾功能不全（Ccr＜60mL/min），应减量，推荐剂量为50～100mg/d；Ccr＜15mL/min禁用。因别嘌醇可引起皮疹，甚至可发生致死性剥脱性皮炎等严重超敏反应，且严重超敏反应与HLA-B 5801基因密切有相关，尤其在亚洲人群中明显，指南推荐服药期间应严密监测有无过敏反应，同时建议亚洲人群用药前都应该进行HLA-B 5801基因检测。对于HUA合并慢性心衰的患者，长期应用别嘌醇可改善心功能，延缓心衰进展，改善其预后。
（2）非布司他：
非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，其与别嘌醇相比，起效更快，更能维持血尿酸水平平稳；同时可能更有效地减轻炎症反应，改善血管内皮功能，故目前临床上已广泛使用。具体用法用量：起始剂量为20mg/d，2～4周后血尿酸水平仍未达标，可增加20mg/d，最大剂量为80mg/d。有研究显示，高尿酸血症合并心衰同时接受促进尿酸排泄药物治疗，非布司他较别嘌醇能更能降低主要心血管事件的发生率。国外有研究显示，非布司他可能存在潜在的心血管风险，但在亚裔人群中其增加心源性猝死风险并无足够证据，故需要更多临床试验研究来证实非布司他在心血管疾病中的安全性。
3．碱化尿液
低pH尿（pH＜6）是尿酸性肾结石形成的重要原因，故指南推荐晨尿pH＜6.0患者应该碱化尿液治疗，主要包括碳酸氢钠、枸橼酸制剂，建议将尿pH控制在6.2～6.9之间。因尿pH＞7.0虽增加尿尿酸溶解度，但增加了钙盐结石的发生率。用法及用量：（1）碳酸氢钠：剂量0.5～1.0g口服，3次/d，使用期间需严密监测血压、电解质，防止发生高钠血症及血压升高。因血中碳酸氢根浓度过高（＞26mmol/L）将增加心衰风险，过低（＜22mmol/L）则会增加肾脏疾病风险，建议碱化尿液过程中维持碳酸氢根浓度维持在22～26mmol/L。（2）枸橼酸制剂：建议9～10g/d，与保钾利尿剂、ACEI、NSAID连用易引起高钾血症，用药期间应严格监测电解质。