五、HIT的治疗

对于确诊或者高度可能性的HIT患者，首先立即停用UFH或者LMWH，给予非肝素类抗凝剂抗凝治疗。抗凝治疗分为初始及维持阶段治疗，初始治疗国内外指南及研究推荐的药物主要为胃肠外的非肝素抗凝剂，维持治疗推荐的药物主要有华法林，妊娠女性可考虑使用磺达肝癸钠。另外有些小型研究指出，NOACs可用于治疗HIT，其中利伐沙班可用于初始及维持治疗。需注意胃肠外的非肝素抗凝剂用于初始抗凝治疗，若血小板数值恢复至150×109/L或基线水平后，建议与华法林叠用5天及以上，逐渐过渡至单用华法林维持抗凝。

（1）比伐芦定是凝血酶的直接、可逆性抑制剂，半衰期短（约25min），给药后即刻起效，需要接受PCI治疗的HIT患者首选。行PCI术时建议以0.75mg/kg的剂量负荷，非PCI患者推荐初始以0.15mg/（kg·h）的剂量维持，用药期间维持APTT于基线的1.5～2.5倍，或者监测活化凝血时间（ACT）在250～350s间，肝、肾功能均异常的患者建议以0.03～0.05mg/（kg·h）的剂量维持。

（2）阿加曲班是一种经肝脏代谢的小分子凝血酶抑制剂，因此肾功能不全患者无需调整剂量。该药可深入微血管血栓，抗凝比较深入，有效作用于陈旧血栓。目前阿加曲班用于PCI合并HIT患者的使用主要依据经验性用药，在PCI术中可考虑给予350μg/kg负荷，继以25～35μg/（kg·min）维持至手术结束，期间需监测ACT在300～450s之间。非PCI者不建议负荷剂量，肝功正常患者建议初始予2μg/（kg·min）的剂量维持，并维持APTT于基线的1.5～3.0倍。有其他合并症患者需根据个体调整剂量。

（3）磺达肝癸钠为Xa因子选择性抑制剂，是首个经化学合成的肝素特异戊糖序列类似物，半衰期长（约17h），以原型从肾脏排泄，几乎不能通过胎盘屏障，一般不会对胎儿造成危害，故孕妇抗凝推荐使用。磺达肝癸钠治疗HIT时，推荐剂量一般为5～10mg/d，但具体应根据体重及肾功能进行调整。需注意，磺达肝癸钠禁用于CrCl＜20ml/min患者。鉴于磺达肝癸钠不能有效作用于接触性血栓，故PCI术中患者不推荐应用该药。

（4）NOACs用于治疗HIT或HITT的研究数据相对较少，缺乏大的随机对照试验，部分研究报告提示，NOACs（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群等）用于治疗HIT患者可能是有效的。利伐沙班是目前研究较多的NOACs，部分文献指出该药可用于初始及维持治疗。利伐沙班推荐初始以15mg，3次/d的剂量给药；抗凝治疗21天后或血小板计数恢复正常时，可减量为20mg，1次/d口服。(https://www.daowen.com)

（5）华法林是一种维生素K（VK）拮抗剂，半衰期长（36～42h），该药通过肝脏代谢清除，因此肾损伤患者不必调整剂量。建议初始给药从小剂量（≤3mg/d）开始，服用该药期间需要监测INR，并维持INR于2.0～3.0之间。对于HIT或HITT患者，早期及急性期抗凝治疗禁用华法林。若初始抗凝前已使用过华法林的HIT患者，建议先给予维生素K将华法林的作用中和后，再给予胃肠外非肝素抗凝剂治疗。治疗HIT时，使用非肝素类药物抗凝治疗使患者病情稳定后，且血小板计数回到基线水平或≥150×109/L时，才可给予华法林维持抗凝治疗，但初始需与非肝素抗凝剂叠用5天及以上，待华法林发挥抗凝作用后再停用胃肠外非肝素抗凝药。

（6）大剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIG）的运用，对血栓负荷重、出血风险高的HIT患者，对于尽快恢复血小板计数是有效的。它能够使HIT患者再发血栓栓塞甚至出血的风险降低。根据研究，大剂量1～2g/kg IVIG维持2～3d，同时联合使用胃肠外非肝素抗凝药物（如阿加曲班）或后续辅以NOACs进行抗凝。目前IVIG用于治疗严重HIT是一种比较新兴的治疗手段。

（7）血浆置换能够迅速去除血液中的抗血小板因子4抗体，使血小板计数尽快恢复。美国血液成分学会最新指南中提到，血浆置换可用于HIT的治疗。但需注意血浆置换可能会引起相关并发症，比如过敏反应、低钙血症、感染或血流动力学不稳定等。

指南指出，由于HIT患者动静脉血栓形成并栓塞的风险极高，孤立性HIT患者，建议给予非肝素类抗凝药物抗凝≥1个月，并且血小板计数达到基线水平。而对于明确诊断为HITT的患者，建议给予非肝素类抗凝治疗≥3个月。