高血压与眼底病变
微循环结构和功能的改变与高血压相关，一定程度上可预测高血压发病、预后转归及干预效果。视网膜血管的可视性为全身微循环的无创检查和深入研究提供了可能。
（一）高血压视网膜血管病变
结合血压水平、心血管病危险因素及伴存的靶器官损害（TOD），高血压分为低、中、高和极高危。危险因素包括脉压增大、男性＞55岁、女性＞65岁、吸烟、高胆固醇血症、糖尿病、早发心血管病家族史、腹型肥胖、缺乏体力活动、睡眠呼吸暂停低通气综合征、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、C反应蛋白升高等。TOD包括左室肥厚（LVH）、动脉粥样硬化、血清肌酐升高、微量白蛋白尿。高血压早期眼底血管多无异常，随病情演变逐渐发生血管重构，形成动脉硬化和视网膜病变。高血压病程越长眼底改变的阳性率越高；血压越高眼底改变越严重。通常采用Keith-Wagene分级法判断高血压性眼底微血管病变的严重程度：Ⅰ级=轻/中度视网膜动脉狭窄，变细反光增强、动静脉纡曲；Ⅱ级=中/重度视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；Ⅲ级=Ⅰ/Ⅱ级血管病变基础上伴视网膜出血、渗出和棉绒斑、小动脉铜丝状或银丝状改变、动静脉交叉压迫明显；Ⅳ级=Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级基础上合并视盘水肿。4个级别并非循序渐进，可跳跃或重叠。高血压还可造成视网膜微动脉瘤、视网膜硬性渗出、视网膜水肿等、视网膜动脉白鞘等。
（二）视网膜血管改变与高血压的相关性
视网膜中央动脉直径当量（CRAE）、视网膜中央静脉直径当量（CRVE）、动静脉直径比值（AVR）、视网膜动脉壁腔比（WLR）、视网膜动脉管壁横截面积（WCsA）、视网膜动脉分支不对称比值、动脉和静脉曲折度、局限性动脉缩窄（FAN）、动静脉交叉压迫征（AVN）等均与体循环平均动脉压强烈相关。分形维度（Df）代表血管分布的复杂性和密度，高血压患者和降压未达标患者的Df值明显低于非高血压人群。视网膜血管最优性评分（RNAOS）由Df和动脉管径综合评估得出，范围0～3，与血压升高相关。平均动脉压每升高10mmHg，视网膜动脉管径减小10μm，分枝角度减小0.9，Df减小0.07。平均动脉压高于90mmHg的高危组弥漫性视网膜动脉缩窄风险比低危组高2倍。儿童Df与高血压也存在相关性。收缩压和舒张压均与WLR相关。高血压除直接导致视网膜病变，还是视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞、缺血性视神经病变、眼缺血综合征等眼缺血性疾病的危险因素。
（三）视网膜血管改变与其他靶器官损害的相关性
1．心脏
心脏是高血压最常累及的靶器官。冠脉狭窄、ACS、突发心衰均与眼底改变相关。早期诊断LVH对判断高血压预后、制订治疗方案、预防严重并发症有重要意义。视网膜改变越严重，LVH的发生率越高。观察眼底对判断高血压病程、病情、TOD严重程度及预后有重要价值。AVR与左室重构（LVR）或肥厚（LVH）相关，小静脉直径反映心血管疾病风险和内皮损伤似比小动脉直径更准确，AVR和CRVE均与高血压患者预后。
2．脑(https://www.daowen.com)
脑卒中与Df减小、曲折度增加、动脉变窄、静脉变宽均存在相关性。WLR和AVR可能代表不同阶段的脑血管疾病或视网膜动脉壁不同的病理生理改变。有卒中史患者的WLR明显高于无高血压或正在治疗的高血压患者，且血压不达标人群的WLR明显高于达标人群。提示WLR可预测高血压患者的卒中风险。
3．肾脏
视网膜血管的形态学改变均与肾功能损伤指标相关。年轻恶性高血压患者的视网膜病变常与肾功损害伴随。尿白蛋白肌酐比值（UACR）与视网膜血管Df减小、FAN、AVN、动脉管壁不透明以及CRAE、WLR相关。视网膜血管Df每增加1个标准差，UACR下降21%。发生FAN、AVN和动脉管壁不透明的患者，UACR较高、GFR较低。GFR与视网膜动脉管径变窄、视网膜血管Df减小、AVN、动脉管壁不透明相关。GFR每下降1个标准差，视网膜动脉直径缩窄0.77微米、视网膜血管Df减小0.83。
4．大血管
视网膜微血管改变可反映大血管损伤程度。颈动脉内膜一中层厚度（IMT）每增加1个标准差，视网膜动脉缩窄0.9微米，AVR减小0.002。颈动脉狭窄闭塞患者的眼动脉平均血流速度、最大血流速度、阻力指数和搏动指数均明显下降，导致视网膜严重损伤。眼底动脉硬化I、Ⅱ期患者中，57.14%的患者眼动脉平均血流速度减慢；31%的患者颈内动脉血流减慢。颈动脉IMT不仅广泛应用于评估高血压患者动脉硬化程度，亦是心脑血管疾病的独立危险因素。颈动脉病变与高血压TOD程度密切相关，可为早期发现和筛选心脑血管疾病高危患者提供依据。颈动脉彩色多普勒血流显像（CDFI）发现，颈动脉斑块、颈总动脉IMT和颈内动脉血流动力学参数均与心脑血管疾病及终点事件关系密切。颈动脉狭窄程度分正常（无狭窄），轻度（＜50%）；中度（50%～69%）；重度（70%～99%）及完全闭塞。IMT是预测高血压TOD的独立危险因素。缺血性脑卒中患者中高血压视网膜病变占61%，颈动脉CDFI检查异常率为84%，重度高血压视网膜病变（KWB HI、Ⅳ级）高度提示颈动脉病变，出现颈动脉斑块、IMT增厚的比例分别为67%和69%，均高于轻度视网膜病变者。颈动脉病变可致一过性黑朦、视力丧失、视野改变等不同程度视功能损害。颈动脉源性栓子是视网膜动脉阻塞最常见原因，眼部持续低灌注也引起眼缺血综合征及视网膜中央静脉阻塞。眼缺血综合征患者多数伴颈动脉狭窄、闭塞，颈动脉狭窄≥50%的患者约70%出现眼部表现。视网膜小动脉栓塞以及视网膜动脉阻塞与颈动脉病变强烈相关。视网膜小动脉栓塞患者检出颈动脉斑块的风险较正常对照组高4倍；1/3的视网膜动脉阻塞患者存在颈内动脉狭窄甚至闭塞。
（四）视网膜病变对高血压的预测和预后价值
高血压的发病机制错综复杂，血管损伤可先于或后于血压升高，AVR处于最低四分位数以下人群的高血压发病率是最高四分位数人群的3倍。视网膜动脉缩窄和视网膜静脉增宽均与高血压发病存在相关性。视网膜血管病变不仅反映高血压发病情况，还可预测靶器官损伤程度。降压疗效与视网膜动脉缩窄减轻、动脉分枝角增大、动脉密度增大存在相关性。降压治疗不仅影响视网膜的血管改变，降压治疗后的视网膜血管改变情况还一定程度预测靶器官损伤的情况。降压治疗后AVR增加幅度大者，VH和TOD进展减缓。视网膜血管检测的各种指标与血压水平、TOD程度、终点事件发生风险、治疗反应均不同程度相关。高血压视网膜病变患者缺血性卒中风险比无视网膜病变者高4倍；正常人群中视网膜小动脉狭窄者3年内发生高血压的几率较无小动脉狭窄者高60%。Ⅱ～Ⅳ级视网膜病变患者LVH和冠心病发生率明显高于无视网膜病变和Ⅰ级视网膜病变者。
（五）高血压眼底病变的防治
详细询问糖尿病、冠心病、高脂血症等既往史，检测糖化血红蛋白、心电图、血脂。询问吸烟、酗洒等个人史以及眼部疾病史。行矫正视力、屈光度、裂隙灯显微镜、非接触眼压计、直接及双目间接检眼镜检查。眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影（FFA）。超声心动图测量左室舒张末内径（LVID）、室间隔厚度（LVST）及左室后壁厚度（LVPWT）。眼底动脉普遍变细、出现明显压迹属慢性血管损害，通常提示患者至少已血压偏高5年以上，多属高血压极高危。无LVH者较LVH者更易出现眼底微血管病变。不同的眼底表现反映高血压患者不同的血压状态。局限性的动脉变细、视网膜出血、棉絮斑反映评估时患者血压急性升高导致的短暂变化。高血压分级及危险程度与眼底微血管异常明显相关，应用循证种类、剂量、联合、疗程的药物追求降压早达标、平稳达标、长期达标，尽可能查找和纠正其他危险因素，可减轻高血压对眼底的损害。