糖尿病性眼底病变
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病常见而高度特异的慢性并发症和导致成人失明的主要原因，糖尿病患者也是白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等其他眼病早发的高危人群，严重威胁糖尿病患者的生存质量。中国糖尿病人群的DR患病率23%，其中非增生型DR（NPDR）达19%，增生型DR（PDR）达2.8%，糖尿病性黄斑水肿（DME）达7%，损伤视力的DR达10%。农村高于城市，北方高于南方和东部。
（一）糖尿病相关的眼底改变
糖尿病性视网膜病变（DR）主要表现为：黄斑区弥漫或局灶性血管渗漏（DME），包括脂蛋白渗漏（硬性渗出）和血液渗漏（点状出血等）；进展性血管病变包括微血管瘤、视网膜内出血、血管迂曲和血管畸形，最终导致毛细血管异常增生；视网膜毛细血管闭塞，荧光造影常显示无灌注，是潜在致盲并发症，且缺乏有效治疗方法。
（二）DR的易患因素
主要易患因素包括高血糖或血糖大幅波动、高血压、高血脂、糖尿病病程长、糖尿病肾病（DKD）、妊娠、肥胖、存易感基因、吸烟、亚临床甲减、睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪肝、血清泌乳素、脂联素及同型半胱氨酸水平偏高等。中国人群已证实的易感基因包括CPVL/CHN2、SCAF8-CNKSR3、SCYL1BP1、API5、CRP和FNDC5等。汉族人群的染色体13q22.2、2q31.1和2q37.2存在3个潜在易感位点。DR进展的独立危险因素是胰岛素抵抗和胰岛B细胞分泌胰岛素能力下降。
（三）DR的早期筛查与转诊
糖尿病患者首次全面眼部检查应关注视力、眼压、房角、虹膜、晶体和眼底，眼底有无微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等是筛查的重点。
青春期前诊断1型糖尿病的患者应在进入青春期后启动眼底病筛查，比如12岁开始；青春期后诊断糖尿病的患者应在确诊3年内启动筛查。2型糖尿病患者建议确诊后尽快启动首次全眼筛查。妊娠合并糖尿病患者视网膜病变易于进展，应于计划妊娠和妊娠早期接受全眼筛查。妊娠后确诊糖尿病的患者孕期不需眼底检查。DR和DKD密切相关，2型糖尿病诊断DKD时需参考是否伴发DR，因此2型糖尿病伴发微量白蛋白尿或肾小球滤过率下降者需检查有无DR。
1型糖尿病患者DR筛查至少每年1次，2型糖尿病无DR者2次/年。出现DR后应缩短随访间隔。轻度NPDR患者1次/年，中度NPDR患者每3～6个月一次，重度NPDR患者及PDR患者应每3个月一次。糖尿病患者在妊娠后建议在妊娠各期和产后1年内监测视网膜病变程度的变化。如果DR持续进展，应交由眼科医师随访和处理。
进展期DR患者转诊眼科是预防失明重要环节。以下初筛结果需及时转诊：无DR、轻度NPDR、无DME于1年内转诊眼科；中度NPDR、非CIDME于6个月内转诊眼科；重度NPDR、PDR、非CIDME需立即转诊眼科。发现突然视力丧失、视网膜剥离、视网膜前或玻璃体出血、虹膜红变等情况则紧急转眼科。构建内科与眼科间双向转诊和分级诊疗体系可对DR患者更有效防护。
DR初筛时眼底大致正常，建议控制血糖、定期复查眼底。患者在眼科确诊并确定治疗方案且血糖控制稳定，暂不需激光或手术治疗；DR治疗后病情稳定者应返回基层医疗机构定期随访。糖尿病加重出现急性并发症，需胰岛素治疗应转诊上级医院。
（四）DR的预防和治疗
DR居眼病中可防、可控、可避免失明的首位，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少致盲率至关重要。DR患者定期随诊，接受必要、适当的视网膜光凝和玻璃体手术，可避免90%的患者视力严重下降。积极管控血糖、血压、血脂，DR已不再是成年人致盲首因。
1．健康教育(https://www.daowen.com)
糖尿病患者应早行眼底检查，通过健康教育让患者了解DR危害和防治知识，鼓励患者形成健康生活方式，遵循随访计划，实现DR的早防早治。生活方式干预能更好控制糖化血红蛋白（HbA1c）水平，降低严重DR发病率47%。对于暂无眼部症状的糖尿病患者，应全面告知：即使目前视力及眼底情况良好，仍有发生严重眼底疾病的可能，需要适当治疗。强调常规眼底检查及每年随访的重要性，早期、及时管理效果最佳。指导患者，积极控制血糖、血脂、血压是防治DR及其进展的关键。若出现视网膜病变，需要转诊至眼科进一步治疗。
2．纠正代谢紊乱
证据表明降血糖、降血压、降血脂是防治DR的基本措施。
（1）血糖管理：良好的血糖控制可预防和/或延缓DR进展。推荐个体化血糖控制目标，重视降糖速度与幅度合理化。
（2）血压控制：RASI对1/2型糖尿病的DR有防治作用，ACEI或ARB用于HbA1c＞7.5%的患者均可延缓DR进程，在防治DR风险上各种降压药间无明显区别，但ACEI似更优于ARB。糖尿病合并高血压患者推荐RASI为首选药。
（3）血脂调节：伴高甘油三酯血症的轻度NPDR患者服用非诺贝特使首次激光治疗的需求较安慰剂组减少31%。非诺贝特联合辛伐他汀减缓DR进展的效果更显著。非诺贝特的显效机理可能是纠正脂代谢紊乱、抗炎、抗氧化应激、抑制血管新生和细胞凋亡。
（4）抗血小板：阿司匹林治疗对DR的发病及进展无明显影响。但DR不是使用阿司匹林的禁忌证，不会增加糖尿病视网膜出血风险。
（5）改善眼底微循环：羟苯磺酸钙降低血液黏度，抑制血小板，减轻或阻止视网膜微血管渗漏，阻止微血管基底膜增厚，改善早期DR的微血管瘤、出血、硬性渗出，但中重度DR的疗效有待证实。
（6）中医中药治疗：芪明颗粒、复方丹参滴丸、银杏叶片和复方血栓通胶囊等一些中药对DR有辅助治疗作用。
（7）根据DR严重程度和是否合并DME，决策是否激光治疗，必要时行玻璃体切除。
（8）治疗DME可采用激光治疗、抗血管内皮生长因子和糖皮质激素。
（9）女性糖尿病患者妊娠会加速DR进展，激光光凝术可用于孕期重度NPDR和PDR的治疗。
DR患病率高且危害严重，筛防工作极为重要，早筛早防可降低DR失明风险。内科与眼科合作，普及免散瞳眼底相机、远程读片、人工智能、完善筛查和分级诊疗，将显著延缓DR进展，降低失明率，提高患者生活质量。