ARB类药物在高血压合并心脏病的应用

1．合并冠心病

冠心病的发生与高血压密不可分。高血压患者由于血管壁长期承受高压血流冲击，血管内膜的机械损伤不可避免，同时血管压力增高、弹力纤维断裂，均可导致冠状动脉粥样硬化形成，RAAS激活、交感神经的兴奋、儿茶酚胺的释放，促进冠状动脉粥样硬化的进展。因此，ARB类药物在高血压合并冠心病患者治疗中有不可替代的地位。JIKEI HEART研究共纳入3081例合并高血压、冠心病、心衰等心血管疾病的患者，随机分为ARB组（缬沙坦）及非ARB组，平均随访3年，结果提示ARB类药物组（缬沙坦）较非ARB类药物组血压达标率更高、主要终点事件发生率降低39%（P=0.0002），其中心绞痛减少65%。一项真实世界血压及总心血管事件风险的荟萃分析，纳入7项研究包含19533名患者，明确证实缬沙坦在高血压合并冠心病的患者治疗过程中，血压控制及降低总心血管风险方面都有明显获益。与ACEI类药物相比，ARB类药物不仅不影响缓激肽的降解，且无干咳，神经血管性水肿等不良反应较轻，抗动脉粥样硬化、逆转心室重构效果明显，能明显改善高血压合并冠心病患者的预后。

2．合并心房颤动(https://www.daowen.com)

心房颤动与血压的水平密切相关，其原因为长期血压升高致左房压力升高，久而久之使心房发生结构性改变。另外，RAAS的激活，加剧了心房肥大、纤维化，加重了氧化应激及炎性反应，以上均为心房颤动的发生提供了基础。心房颤动是脑卒中重要原因之一，故降压治疗在心房颤动及卒中的防治过程中十分重要。2002年发表的LIFE研究，纳入了9193例高血压伴左室肥厚（LVH）的患者，随机双盲给予氯沙坦或阿替洛尔为基础的治疗，平均随访4.8年，其结果表明，氯沙坦组较阿替洛尔组可明显逆转LVH，且降低心血管死亡、卒中、心梗等一级终点事件13%（P=0.021），其中卒中发生率减少24.9%（P=0.001），随后发表的亚组分析进一步发现，氯沙坦组较阿替洛尔组新发房颤率显著降低，且伴随的心血管事件、卒中进一步下降。

3．高血压合并心衰

高血压是心衰重要的危险因素，随血压水平升高，心衰风险随之增加。ARB类药物抗心衰的作用机制与其明显改善逆转心室重构、降血压、抗动脉粥样硬化等作用有关，ARB类药物还可明显改善心搏出量、外周阻力等血流动力学指标。Val-HeFT研究纳入了5010例心衰的患者，随机接受抗心衰常规治疗（安慰剂组）及在常规治疗的基础上加用缬沙坦（缬沙坦组）。研究显示，与安慰剂组相比，缬沙滩组可明显减轻呼吸困难、水肿等心衰症状，同时改善心功能分级、射血分数。且存在统计学意义。CHARM-Alternative研究揭示，坎地沙坦组与安慰剂组相比，可显著降低总心血管疾病死亡率及心衰再入院率。尽管多项大型临床研究均肯定了ARB类药物在抗心衰临床治疗中的优势，但未能证实ARB类药物优于ACEI类药物。因此，《中国心衰诊断和治疗指南2018》建议不能耐受ACEI的患者，首选ARB类药物。