他汀类药物在心血管疾病的应用

他汀类药物的问世对于ASCVD防治具有里程碑式的意义，主要归因于其降低血胆固醇的作用。大量研究一致证明了血浆LDL-C与ASCVD呈正相关关系。携带有高胆固醇血症致病基因型的个体，即使没有合并其他的危险因素，其发生心血管疾病的风险也将显著升高，而长期暴露于低LDL-C水平的个体，较短期暴露于低LDL-C水平相比，心血管事件的风险要低得多。这些证据表明血脂异常特别是以胆固醇升高为主的血脂异常是ASCVD的独立危险因素，且越来越多的证据支持LDL-C“越低越好”的观点。研究表明，与安慰剂或疗效不佳的降脂治疗相比，使用他汀治疗近五年后，LDL-C每降低39mg/dL（即1mmol/L），患者发生主要心血管事件的相对危险能够减少20%，全因死亡率降低10%，而发生非心血管原因导致的死亡率未见增加。且在不同人群及不同亚组的研究中，不管性别和胆固醇基线水平，使用他汀治疗均能获益。

国内使用的他汀类药物有：氟伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀。大多数他汀口服后经肝脏及肠道被清除，小部分要通过肾脏清除。普伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀大部分通过肾脏清除，阿托伐他汀小部分通过肾脏清除。虽然有研究表明，使用他汀类药物不会影响肾功能，但对于重度肾损伤或终末期肾病患者，推荐选用肾清除少的他汀类药物（如阿托伐他汀）。

使用不同种类和剂量的他汀，降脂强度有较大的差异，与其结合HMG-CoA还原酶的结合力有关，但任何一种他汀的使用剂量倍增时，进一步降低LDL-C的作用只有将近6%，也就是“他汀疗效6%效应”。临床上选择他汀类降脂药物，应评估每个患者ASCVD总体发病危险分层，确定患者调脂治疗的目标值，再根据患者胆固醇的基线水平及所需降脂的幅度来选择他汀的种类及剂量。不同种类和剂量的他汀降LDL-C作用的幅度见表11-3。(https://www.daowen.com)

表12-3　他汀类药物降胆固醇强度

研究表明，与欧洲人群相比，中国人群使用相同种类及剂量的他汀，LDL-C水平可降至更低。而使用高强度的他汀治疗，中国人群出现肌病和肝酶升高的风险更高。因此，我国指南推荐中国血脂异常人群使用中等强度的他汀类药物。