抗血小板药致上消化道出血的机制

抗血小板药的联合应用具有两面性，一方面阿司匹林引起消化道溃疡和出血，另一方面P2Y12受体抑制剂可阻碍新生血管网的生成和影响溃疡创面的愈合，因此，二者联用会对消化道黏膜造成更为严重的损伤，增加胃肠道出血风险。

（一）阿司匹林

主要作用是特异性抑制环氧合酶－1（COX-1）和环氧合酶-2（COX-2），抑制COX-1可有效减少血栓烷A2（TXA2），达到阻碍血栓形成的效果，同时抑制COX-2可以使消化道免疫防御功能受阻，黏膜下血小板聚集能力减低，损伤修复能力低下，从而使出血风险大大提升。另外阿司匹林抑制前列腺素PGG2/PGH2的合成，降低了白细胞的趋化作用和各种炎症介质的释放，从而减弱胃肠黏膜再生修复。

（二）P2Y12受体抑制剂(https://www.daowen.com)

主要包括替格瑞洛、氯吡格雷、普拉格雷等。P2Y12受体是P2受体家族的一员，可由二磷酸腺苷（ADP）激活，诱导血小板聚集和促使血栓形成。血小板P2Y12受体的激活导致血小板分泌多种促炎细胞因子（如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子、白细胞介素-1等）以及部分非编码RNA（如RNA-223、RNA-126、RNA-21和RNA-24等），这些细胞因子或RNA可作用于其他细胞，进一步诱使和增加炎症反应。此外，P2Y12受体的激活也可促使血小板释放内源性ADP到微循环，进一步促进血小板活化和血栓形成。而该受体的抑制，可造成血小板及白细胞的聚集减少，降低促炎细胞因子水平。

（1）氯吡格雷是治疗ACS常用的P2Y12受体抑制之一，治疗过程中表现出抗血小板反应多样性及个体差异。而东亚人在联合氯吡格雷的治疗过程中体现出相对较低的出血风险，且出血率较普拉格雷与替格瑞洛明显降低。因此氯吡格雷的这一特性，使其在临床应用中成为了首选替换治疗药物。

（2）替格瑞洛是一种可逆的P2Y12受体拮抗剂，经口服后快速吸收，可直接迅速有效地发挥抑制血小板活性的作用，从而减少心血管不良事件的发生，ACS的患者若无相关禁忌证，应优先选用替格瑞洛，且不论患者之前的抗血小板用药如何，可直接更换为替格瑞洛，不需要通过桥接或停药衔接。替格瑞洛强效抗血小板的作用能够进一步降低血栓事件概率，已有多项研究验证，且结果相对一致。研究表明，ACS患者经替格瑞洛治疗后全因死亡、心肌梗死和卒中的风险降低，同时也会造成因出血导致再次住院的情况及PCI术后出血再住院率的增加。

（3）普拉格雷是第三代抗血小板药物，效用强大且持久，和氯吡格雷一样，不能直接产生抗血小板作用，需经肝脏代谢活化后生效，同时出血现象也很普遍，主要体现为胃肠道出血、各种操作后出血、腹膜后出血、皮下出血以及视网膜出血等。因此，对于高龄、低体重、有卒中史的患者应谨慎使用或避免使用。