出血事件的评估及管理

服用抗凝药物发生出血时，首先应进行出血严重程度的评估，出血严重程度评估对于制定治疗决策至关重要，出血评估及管理见图12-12。(https://www.daowen.com)

1．出血严重程度定义

存在下列因素中1个及以上则考虑严重出血：（1）关键部位出血；（2）血流动力学不稳定；（3）出血事件导致血红蛋白下降＞20g/L或需要输注红细胞≥2个单位。

2．出血的处理

大多数小出血都是暂时的，这类出血应鼓励患者继续抗凝治疗，当这样的出血发生频繁时，具体治疗或药物的剂量需要谨慎再评价，可替换另一种药物治疗；对于出血量大或是严重出血，应立即停止抗凝药物及抗血小板药物，并保持气道及静脉通道开放，予以生命支持和液体复苏，局部措施控制出血（如：压力、填塞），必要时输血，同时应评估及管理可能导致出血的合并症（如：血小板减少症、尿毒症、肝病），同时可考虑外科手术、介入治疗处理出血部位。如果有药物可用于严重出血的患者，则应考虑抗凝药物的逆转。关于NOACs发生出血的处理见图12-3。

图12-3　使用NOACs患者出血的管理流程图

aPCC：活化的凝血酶原复合物

肝素类药物的逆转可使用鱼精蛋白蛋白对抗治疗（1mg鱼精蛋白可中和100单位肝素，用量与最后1次肝素使用量相当，以每分钟0.5mL的速度静滴，在10min内注入量不超过5mL），同时监测凝血七项。对于VKA逆转方案包括给予维生素K（静脉注射5～10mg维生素K适用于大出血事件，口服或静脉内注射2～5mg维生素K用于需要住院治疗的非大出血事件）、凝血酶原复合物浓缩液（PCC）和血浆，期间需监测凝血四项。