五、治 疗
1．药物治疗
CTEPH需要终生抗凝药物及靶向药物联合治疗。抗凝药物可选择华法林或者新型口服抗凝药物。对于靶向药物，目前国际上仅利奥西呱具备适应证。
2．外科及介入治疗慨述
目前单纯药物治疗CTEPH患者3年生存率为53%～70%。CTEPH最有效治疗方法是肺动脉内膜剥脱术（PEA术）或者球囊肺动脉成形术治疗（BPA）。PEA术及BPA术前均需要肺动脉造影，根据肺分型选择术式。LEVELⅠ型及LEVEL Ⅱ型首选PEA。LEVEL Ⅳ型首选BPA术。LEVEL Ⅲ型可根据患者实际情况选择BPA或者PEA术。
首例PEA术完成者为加利福尼亚圣地亚哥大学心脏外科医生Dr Jamieson。PEA术需要体温、脑保护、体外循环下操作，对手术器械要求高，技术操作难度大，目前国外能开展PEA术的医疗中心很少，国内仅个别医疗中心能完成PEA术。2001年，美国哈佛大学医学院Feinstein等率先报道了18例CTEPH成功完成BPA术，但18例BPA患者有11例术后出现肺水肿（61%）。2013年，日本杏林大学附属医院Sotoh教授在BPA手术时首次采用肺水肿预测分数（PEPSI），根据PEPSI数值估测BPA术后肺水肿的发生率。2014年Sotoh教授在BPA术中率先使用压力导丝技术，根据血流储备分数（FFR）指导BPA手术，有效降低了BPA术后肺水肿的发生率。目前，国内仅个别医学中心使用FFR指导BPA术。
3．BPA适应证
（1）确诊CTEPH，同时肺动脉平均压＞30mmHg。
（2）无法PEA手术的远端肺动脉栓塞。（LEVEL Ⅳ型，亚段以下级别肺动脉首选BPA治疗，部分LEVEL Ⅲ型，段以下级别肺动脉亦可选择BPA治疗）
（3）PEA术后残余肺动脉高压。
（4）大动脉炎累及肺动脉；纤维纵隔炎导致肺动脉近端狭窄。
4．BPA禁忌症
（1）肺动脉近端栓塞。
（2）感染性疾病急性期。
（3）严重恶性心律失常、严重心衰等危急重患者。
（4）凝血功能障碍未得到有效控制患者。
（5）导管路径血管畸形。
（6）严重肝、肾功能不全、甲亢及甲减，造影剂过敏。
5．BPA手术操作步骤(https://www.daowen.com)
（1）常规消毒铺巾，穿刺右侧股静脉，置入9F鞘。
（2）右心导管检查，获得肺血管血流动力学参数，根据血流动力学参数计算肺血管阻力（PVR）。
（3）肺动脉造影，根据造影结果选择需治疗的病变肺血管段。
（4）下肢鞘内放入80cm长鞘，长鞘内置入JR4.0指引导管，在泥鳅导丝引导下进入肺动脉。导管径路：右侧股静脉→下腔静脉→右房→右室→肺动脉，撤出泥鳅导丝，微导管支撑下放入Runthrough或者BMW导丝，通过病变血管，置入球囊扩张病变。在微导管支撑下放入压力导丝，根据压力导丝测定值确定病变部位，再给予球囊扩张。扩张部位如出现夹层，局部可给予覆膜支架置入。
6．BPA术后肺水肿预防
BPA术最常见并发症为肺水肿，BPA术中评估肺水肿预测PEPSI分数可有效指导介入治疗，避免肺水肿的发生。PEPSI=BPA前肺血管阻力（PVR）（Wood）×BPA后各支肺血管造影肺血流分级（PFG）变化数的总和。PEPSI保持在35.4以内，术后肺水肿发生可能性较小。
PVR数值可根据右心导管测量的血流动力学参数计算。肺血管造影肺血流分级标准如下：0级——病变部位无显影。球囊扩张后无复流。1级——造影剂可以到达肺动脉远端，显影缓慢；2级——（肺动脉完全灌注显影，肺静脉部分灌注显影，灌注减慢；3级——（肺动脉及肺静脉均完全灌注显影，肺动脉及肺静脉的灌注显影速度正常。
7．BPA术中FFR应用原理
血流储备分数FFR已经广泛应用于冠脉介入诊治，精确评估冠脉狭窄。FFR指在冠状动脉靶血管存在狭窄病变时，病变部位最大血流与该血管理论上所能获得的最大血流之比。FFR主要通过计算冠状动脉狭窄远端压力与主动脉根部压力比值来获得，压力导丝可直接测定狭窄远端压力，主动脉根部压力通过指引导管连接压力传感器直接测定。FFR=Pd/Pa（Pd为指引导管测量的主动脉压，Pa为压力导丝测量的冠脉狭窄远端压力）。正常FFR数值＞0.80，若FFR＜0.80，提示存在管腔狭窄。对于肺血管介入时使用FFR，原理与冠脉介入治疗时相同，Pd为肺动脉靶血管近端开口处压力，Pa为压力导丝在肺动脉靶血管病变远端所测得的压力。肺动脉正常FFR数值同冠状动脉，FFR＞0.80，提示肺动脉管腔无狭窄，如果FFR＜0.80，提示管腔存在狭窄。肺动脉压力导丝可多次重复测量，所以，CTEPH每次肺血管介入可以选择多支靶血管，每支靶血管可测定不同部位，压力导丝可以当做介入导丝使用。
BPA术中使用压力导丝，根据FFR数值来指导BPA术，可精确定位靶血管病变部位，同时明确病变部位是否得到有效扩张。
图14-3 压力导丝示意图
图14-4 压力导丝通过肺血管狭窄段检测最狭窄处FFR数值0.5
8．CTEPH患者BPA术中操作要点
BPA术分3～5次完成，每次可间隔一月，每次处理的3～5根病变血管。每次治疗的靶血管，FFR测定压力比值提高到0.8以上，PFG达到3级。为避免肺水肿发生，对靶血管病变部位使用压力导丝，保证病变远端平均压力不超过35mmHg，PEPSI保持在35.4以内。如果压力导丝测定近扩张后，病变远端平均压力35mmHg左右，但FFR数值未＞0.8，PFG未到3级，该治疗靶血管亦不可再扩张，以免导致局部肺血管过度扩张。对于靶血管选择性肺动脉造影，如造影显示血管未见明显狭窄，但该支血管肺血流分级为1级或者2级，应使用压力导丝测定该支血管的FFR数值，如FFR＜0.80，提示局部存在网格状陈旧性血栓病变，应对该处病变给予球囊扩张，直至该处病变FFR＞0.80，此时肺血流分级可恢复至3级。
日本杏林大学佐藤徹教授团队按照上述方法使用压力导丝指导下完成150例BPA术，未发生1例肺水肿。