核心脏病学的临床应用
（一）稳定性冠心病（SCAD）
SCAD包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段。对SCAD患者冠状动脉病变的评价包括解剖性和功能性两方面，核素心肌灌注显像是冠状动脉功能性评价（心肌缺血）应用广泛、循证医学证据最充分的无创性方法。核素心肌灌注显像可准确诊断心肌缺血的部位、程度和范围，对SCAD的诊断、危险分层、治疗决策及预后评估有重要价值。
（二）诊断
1．冠心病的诊断
运动负荷SPECT心肌灌注显像诊断冠心病的敏感度为82%～88%，特异度为70%～88%；药物负荷SPECT心肌灌注显像诊断冠心病的敏感度为88%～91%，特异度为75%～90%，两者诊断冠心病的效能相近，应根据各自的适应证作出恰当的选择。
2．PET心肌灌注显像对冠心病的诊断
与SPECT心肌灌注显像相比，PET有更优的分辨率和完善的图像衰减校正技术，PET心肌灌注显像对冠心病的诊断效能优于SPECT心肌灌注显像，还可进行心肌血流定量、无创的评价MFR和CFR，进一步提高诊断冠心病的准确性。
3．功能诊断
无论SPECT还是PET门控心肌灌注显像，除提供心肌血流灌注的信息外，还能提供左心功能参数、室壁运动和室壁增厚率、负荷诱导的左心功能和室壁运动异常、短暂性缺血性左室扩张、肺异常摄取和右室异常摄取等。其中，负荷诱导的左心功能和室壁运动异常、短暂性缺血性左室扩张和肺摄取异常增加是冠心病高危患者的标志。
4．CA推荐
对于左室射血分数＜50%并且有典型的胸痛者，建议直接行冠状动脉造影。
5．验前概率（PTP）选择
应根据患者验前概率（PTP）选择进一步的诊疗路径。恰当的无创性检查可有效降低冠状动脉造影正常的比例。
6．核素心肌灌注显像对不同PTP患者的推荐
（1）中高概率（65%＜PTP≤85%）疑诊scad患者首选运动负荷心肌灌注显像，不能运动或运动不达标者建议行药物负荷心肌灌注显像；
（2）中低概率（15%≤PTP≤65%）疑诊SCAD患者首选运动心电图，但对于静息心电图异常、可能影响负荷心电图波形改变解读的患者，建议行负荷心肌灌注显像；
（3）低概率（PTP＜15%）疑诊SCAD患者不推荐进行功能性检查，包括核素心肌灌注显像；
（4）高概率（PTP＞85%）伴有典型的胸痛，或临床证据提示不良事件风险高的疑诊SCAD患者，可不进行无创性检查，直接行早期冠状动脉造影，以确立血运重建策略；(https://www.daowen.com)
（5）疑诊冠状动脉微血管病变的患者，在结合临床症状和冠状动脉造影等检查的基础上，CFR减低有助于冠状动脉微血管病变的诊断，建议行核素CFR检测＜PTP≤85%）疑诊SCAD患者首选运动负荷心肌灌注显像，不能运动或运动不达标者建议行药物负荷心肌灌注显像。
（三）危险分层
确诊的SCAD患者，核素心肌灌注显像是SCAD患者危险分层的重要无创影像学手段，可准确判断有无心肌缺血以及缺血的部位、程度和范围（缺血面积）。缺血面积对SCAD患者危险分层具有重要意义：
（1）负荷心肌灌注显像重度灌注异常患者（缺血面积＞左室的10%）的心血管年死亡率＞3%；
（2）负荷心肌灌注显像轻中度灌注异常患者（1%≤缺血面积≤10%）的心血管年死亡率为1%～3%；
（3）负荷心肌灌注显像无心肌缺血的患者预后大多良好，其心血管年死亡率很低（＜1%）。危险分层的统一标准为：低风险是指年死亡率＜1%，中等风险是指年死亡率1%～3%，高风险是指年死亡率＞3%。
另外，核素心肌灌注显像可以在临床基本评估和运动负荷心电图的基础上提供显著、增益的预后价值。虽然从卫生经济学的角度出发，运动负荷心电图更适宜作为SCAD患者首选的危险分层工具，但是在当地医院专业水平和显像设备具备的情况下，负荷心肌灌注显像是一种更为适合的方法，特别是当基础心电图存在影响运动负荷心电图解读的情况及运动负荷心电图结果不明确时，负荷心肌灌注显像等负荷影像检查应作为危险分层的首选。
冠状动脉血运重建适用于经强化药物治疗仍有缺血症状或存在较大范围心肌缺血（缺血面积＞左室的10%）证据的SCAD患者。缺血证据的获得可以依靠无创性功能性检查或有创性血流储备分数（FFR）测量。由于运动负荷心电图对心肌缺血诊断的敏感度相对较低，因此，功能性影像检查是无创性方法的首选，其中核素心肌灌注显像在国内外都是应用广泛、循证医学证据最充分的无创性方法。对于SCAD患者，利用核素心肌灌注显像明确冠状动脉狭窄是否引起心肌缺血，明确缺血的部位、程度和范围，对于指导血运重建治疗具有重要的意义。研究表明，SCAD患者在血运重建术前利用核素心肌灌注显像明确缺血的程度和范围并指导治疗，可以显著降低心肌梗死发生率和全因死亡率。
（四）随访
定期评估SCAD，准确掌握病情变化，对制定治疗方案具有重要临床意义。对于SCAD患者，如果出现新发症状或症状恶化并且排除不稳定型心绞痛，建议首先进行运动负荷心电图或负荷影像学检查，以明确有无新发心肌缺血。由于负荷心肌灌注显像诊断心肌缺血的敏感度优于运动负荷心电图，对于此类患者，负荷心肌灌注显像可作为常规推荐，特别是下列情况的患者建议优选负荷心肌灌注显像：
（1）基础心电图存在影响运动负荷心电图解读的情况；
（2）左束支传导阻滞或起搏器植入者；
（3）运动负荷心电图结果不确定。
建议对以下高危SCAD患者行核素心肌灌注显像评估心肌缺血：
（1）具有不完全血运重建的病史；
（2）需要评价药物治疗的有效性；
（3）冠心病相关危险因素有明显变化；
（4）非心血管手术前需要重新评估心肌缺血情况。