治疗及摆位要求
对宫颈癌Ⅰ级和Ⅱ级，一般采用保守治疗，包括激光、微波、冷冻等治疗。对宫颈癌Ⅲ级，多行全子宫切除术。如患者年轻有生育要求，可行宫颈锥切术。早期浸润癌的治疗，Ⅰa1期行筋膜外全子宫切除术，Ⅰa2期行次广泛子宫切除术。
（一）手术治疗
适用于Ib期及Ⅱa期宫颈癌，采用广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清除术。对Ⅰb期及Ⅱa期，手术与放射治疗疗效相近，选用哪种治疗方法需根据医疗设备和技术条件以及病人的具体情况而定。一般多主张手术治疗，特别是年轻需保留卵巢功能、合并妊娠、盆腔内有炎症以及对放疗较不敏感的腺癌患者。对于年轻需要保留生育功能的Ⅰa2期，Ⅰb1期癌灶＜2cm，除外淋巴结转移的患者可以采用广泛性宫颈切除加盆腔淋巴结清扫术。患者过度肥胖、年老体弱以及有心肺等慢性疾病患者为手术禁忌。
（二）化学治疗
近十余年来，化疗作为晚期或复发病例的辅助治疗，已取得了一定疗效。术前新辅助化疗适用于Ⅰb2期及Ⅱa2期癌灶大者，或者年轻的Ⅱb期希望手术，保留卵巢功能的患者，缩小病灶后再行手术。术后需辅助治疗以放疗为主，也有采取化疗的方法。有效的药物有顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、阿霉素、博来霉素等。多采用以顺铂为主的三联或四联化疗，经静脉或区域性动脉插管给药。
（三）放射治疗
放射治疗是治疗宫颈癌的主要手段之一，适用于Ⅰb期及其以后各期患者，即使对Ⅳ期也能起到姑息作用。常用的方法有腔内照射和腔外照射两种。腔内照射多用后装治疗机，放射源有137Cs、192Ir等，主要针对宫颈原发病灶。腔外照射采用 60 钴、直线加速器等，主要针对原发灶以外的转移灶，包括盆腔淋巴结。术前放疗适用于原发灶较大或颈管癌宫颈增粗呈桶状，单纯手术切除有困难者。术后放疗主要适用于手术时发现盆腔淋巴结、宫旁结缔组织有转移及手术切缘有癌细胞者。
1.外照射技术
（1）盆腔的大野照射：以骨性标记为基础在常规模拟机下定位对患者盆腔进行的前后对穿野照射，目的是为了弥补腔内放疗的不足，增加宫颈旁浸润区和淋巴结转移区的剂量。定位的上界在L4～L5之间，下界在闭孔下缘，两侧界为真骨盆最宽处1～1.5cm，照射野的大小在（16～20）cm×（14～15）cm，照射野形状可多种（图8-12-1）。照射至30～36Gy时，射野中央设置铅挡保护直肠和膀胱，然后开始腔内照射。如果是单纯的盆腔大野照射它的剂量可以达到45～50Gy每周。
图8-12-1 盆腔大野照射
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图8-12-2 盆腔四野照射
（2）盆腔四野照射：采用等中心的前后左右四野照射跟盆腔的大野照射相比可以获得更高的剂量分布，在治疗靶区内仅有部分膀胱和直肠在照射范围内，可以明显降低患者的临床放射反应（图8-12-2）。照射方式前后各两野垂直照射，每日两野轮流照射，每次1.8～2Gy，每周照射5次，射野范围20cm×15cm，前野中间用4cm×15cm铅块遮挡，后野中央（4～6）cm×15cm的区域用铅挡遮挡，照射野的大小、位置、剂量等要根据患者的身体条件、肿瘤的位置大小以及腔内照射的剂量高低而进行适当的调整。
（3）三维调强放射治疗技术：调强放射治疗技术（IMRT）是在三维形状和重要器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，使得整个靶区体积内剂量分布更均匀的先进放疗技术（图8-12-3），可以明显提高肿瘤局部的控制率和降低正常组织的受照剂量，对于宫颈癌采用调强放射治疗可以减少小肠、直肠和膀胱的照射体积，减少放疗的急性反应，能减少骨髓的受照体积和剂量，对于局部晚期的宫颈癌，宫旁区域和转移淋巴结区域进行同步的补量，缩短总体治疗时间达到更好的治疗效果。
图8-12-3 宫颈癌调强放射治疗（IMRT）
2.腔内照射技术：腔内照射是治疗宫颈癌必不可缺的技术，腔内照射又称作近距离后装放疗，它比外照射有着明显的优势，近距离照射、较小的放射体积剂量可获得较大的放疗效果，对正常组织及器官辐射损伤小。腔内照射主要是消除原发灶，宫旁组织以及盆腔淋巴区域的照射则需要通过体外照射来完成。从20世纪20年代起，宫颈癌的腔内放疗研究发展产生了许多计量学系统，比较著名的有斯德哥尔摩系统、巴黎系统、曼彻斯特系统和美国的弗莱彻方法等。其中曼彻斯特系统确定的以A点、B点为参考点计量学系统仍是目前宫颈癌腔内放疗的主要剂量系统。20 世纪80年代初，开始应用高剂量率后装治疗机治疗宫颈癌，后装放疗是将施源器植入病人体内，进行定位、剂量计算优化后，通过计算机控制远距离通过管道将放射源送至体内进行照射的过程。放射源近年来多选用192Ir，高剂量率后装治疗优点在于照射时间短，治疗能力强，照射方式采用通常体外照射交替进行，根据患者情况，每周1次、每周2～3次或每2周1次，单次剂量在10～30Gy。整个疗程体外照射和腔内照射的剂量总和为70Gy左右，总治疗时间应控制在8周以内，时间太长会影响治疗效果。
（四）摆位要求
1.定位和治疗时嘱患者憋尿使膀胱处于充盈或半充盈状态，排空直肠。
2.阅读放射治疗单，注意查看照射的范围、方式及技术，逐项检查放射治疗单，查看是否有缺项，是否有铅挡块，认真仔细填写治疗单，包括射野的面积、单次剂量以及累积量。
3.核对确认患者信息，评估患者情况，跟患者沟通交流，相关知识进行宣教，机架角度、准直器角度床底座归零，治疗床升降到适当高度，协助患者上下治疗床，指引患者取合适体位，摆位完成后嘱患者不可随意移动，有特殊不适摇手示意。
4.常规外照射技术，患者仰卧位，也可采用专用俯卧位体架，盆腔四野照射时注意铅挡的位置，轻拿轻放避免滑落。