妇科肿瘤的近距离放疗的应用
根据2020年世界癌症报告，子宫颈癌在女性肿瘤中排第四位，是妇科肿瘤的首位，可靠的子宫颈癌筛查可以降低子宫颈癌发生率和死亡率。原发性的妇科肿瘤都是生长在妇女的内外生殖器之中，这个系统有着特殊的解剖结构和生理功能。临床实践经验说明，要控制内在深部器官的肿瘤，单纯以外放疗技术是达不到组织的剂量以最大限度地迅速衰减，而近距离放疗技术是可以既保护周围器官组织，又提高局部高剂量的新方法。
（一）宫颈癌的近距离放疗
腔内近距离放疗（腔内BT）：是以封闭的放射源进行近距离放疗的一种方法。其特点是治疗距离短，放射源周围剂量下降梯度大，剂量衰减以放射源的距离的平方成反比，因此可给予肿瘤局部高剂量，减少周围组照射。
1.腔内近距离放疗的剂量学：腔内BT在盆腔内不同点的剂量不同，临床上只能用几个点作为剂量参照点。1938年由Tod及 Meredith提出A点、B点为剂量参照点的曼彻斯特体系一直以来被临床所接受，且目前多数学者仍采用且用于腔内BT。A点位于侧穹隆上方2cm子中轴旁开2cm的交点处，临床上相当于子宫动脉与输尿管交汇点，是宫颈癌腔内BT的剂量计算点，代表正常组织所接受剂量，B点位于A点同一水平，在A点外侧3cm，临床上相当于闭孔淋巴结区域，代表盆腔淋巴结受量。近年来，三维近距离放疗技术已处于稳定的发展水平，以B超、CT或MRI作为图像引导，精确的靶区、准确的施源器形态、高剂量照射是妇科肿瘤提升治愈率的一大突破。
2.后装治疗机：后装机按剂量率不同，可分为高剂量率（A点剂量率＞20cGy/min）、低剂量率（A点剂量率1～3cGy/min，与传统镭疗相仿）及中剂量率（A点剂量率介于高剂量率和低剂量率之间）治疗机。按放射源运动方式可分为固定式、振荡式及步进式治疗机。现国内绝大多数医院所用的后装机为高剂量率步进式治疗机。（图10-3-1）后装机所用的放射源主要为60Co、192Ir和137Cs。后装机由主机、计算机系统、控制台、传输管、施源器等组成性能：放射源采用192Ir，最大活度：10Ci；放射源最大移动距离：9.95cm；放射源从贮源器送出，直至返回贮源器，往返时间≤8s；主机机头中心升降范围0～2.80cm；治疗通道：6～18个。后装机使用192Ir放射源，它是191Ir、99Ir、193Ir等的同位素，半衰期约为74.5天。能量0.355MeV，可以穿透1～10cm厚钢板。
图10-3-1
3.腔内后装治疗施源器：包括宫腔施源器、阴道施源器、针状施源器、3D打印施源器。
（1）宫腔施源器（图10-3-2、图10-3-3）为直径0.4～0.6cm的金属或塑料管，有0°、15°、30°、45°，4种宫腔管，以适应宫腔位置。
图10-3-2 为15°宫腔管
图10-3-3 三管施源器
（2）阴道施源器可分为两类，一种是放射源的治疗位置与源传送方向一致，即施源器长轴方向与源传送方向一致，一般是柱状体或串球状。
图10-3-4 串球阴道施源器
图10-3-5 带屏蔽阴道施源器
图10-3-6 阴道施源器
（3）另一种是放射源的治疗位置与源传送方向成一定的角度，一般均大于90°，常见环形施源器，能较好地接近标准器官与阴道内源的合理排列，从而得到较合理的剂量分布。此类大于90°的施源器的优点在于不易卡源，安全性高。
（4）针状施源器（图10-3-7、图10-3-8），直径为0.2cm的壁薄金属管，管头成针尖状，用于组织间照射。
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图10-3-7 钢性插植针
图10-3-8 消毒后钢性插植针
（5）3D打印模板施源器（图10-3-9、图10-3-10），可以有效弥补现有标准化施源器在宫颈癌ⅢB期临床近距离放疗时大体积靶区剂量的不足，为晚期宫颈癌近距离放疗提供了较为有效的方法。
图10-3-9 多通道施源器+插植针
图10-3-10 3D打印柔性插植针
4.腔内照射的处方剂量
（1）根治性放疗患者的内照射剂量：高剂量率后装治疗方法为每周1～2次，宫腔和阴道同时或分别进行，阴道和宫腔剂量比为1∶1～1.5，每次A点为5～7Gy，总量50～60Gy。
（2）术前缩瘤患者的内照射剂量：组织间照射一般针对瘤体较大的菜花样肿瘤，可分次分割照射，治疗深度从肿瘤表面至宫颈外口。剂量每次8～10Gy/周，一般1～3次即可达到局部缩瘤。
（3）术后补充放疗患者的内照射剂量：根据残留子宫颈管深度、阴道受侵范围、体外放疗后肿瘤退缩情况分为3类。①子宫颈癌手术残端病理报告示阴性，且无淋巴结转移，选择双卵圆球或阴道模的施源器，给予患者每周1～2次近距放疗，参照点为源旁1cm，5～6 Gy/次。②子宫颈手术残端病理报告示切缘阳性，或淋巴结有转移，或脉管癌栓，给予患者每周2～4次近距离管内放疗，参照点为源旁1cm，5 Gy/次
（4）子宫颈管深度＜2.5 cm时，或肿瘤形状不规则时使用插植方法，将放射源旁0.5 cm或1.0 cm处作为处方剂量参考点，当子宫颈管的深度≥2.5 cm时运用子宫腔管进行2～5 cm的布源，把A点作为处方剂量的参考点。内外放疗累积剂量达到80.0～85.0 Gy，膀胱和直肠参考点剂量应为≤70%的处方剂量。
（二）外阴癌的近距离放疗
外阴癌仅占所有女性生殖系统恶性肿瘤的4%，由于近年来全球范围内人乳头状瘤病毒（HPV）感染率上升，外阴癌的平均发病年龄有所下降，但最常见的外阴鳞状细胞癌常发生于绝经后女性。早期患者以手术为主，存在高危因素者则行术后放疗。中晚期患者尚无标准治疗方法，可手术联合放化疗、靶向治疗等综合治疗及个体化治疗。在外阴癌的治疗，近距离放疗发挥越来越重要的作用。
1.应用范围：近距离放疗可用于原发肿瘤推量，在EBRT结束后，行近距离放疗（brachytherapy，BT）加量；也可作为单一的治疗手段。插植治疗靶体积包括GTV、术后瘤床和0.5～1.0cm的边缘。采用经会阴插植的方式，阴唇一般用塑料管徒手插植，当阴道或深部组织受累时，可结合使用阴道施源器和插植针。
2.操作方法：常规消毒铺巾后，尽量平行等距地放置针和管，插植针或塑料管的间距一般是0.9～1.1 cm，针数取决于肿瘤体积，还可以在外部表面使用塑料管（如图10-3-11、图10-3-12）。超声或CT验证肿瘤和针的位置后，制订计划，核对处方剂量后执行计划。
图10-3-11 外阴癌插植
图10-3-12 外阴癌插植
3.副反应：外阴皮肤对放射线耐受性差，故急性皮肤损伤都是最常见的急性放疗副反应，包括红斑、干性脱皮和湿性脱皮，其发生率和严重程度与治疗相关因素及患者自身因素等有关，不仅影响患者生命质量，还可能导致治疗中断，进而使肿瘤控制率下降。因此，应积极处理急性放疗不良反应，尽早采用预防措施、规范化局部护理，或至少可以降低放射损伤，这种急性反应可在治疗结束后几周内消失。预防和治疗放射性皮炎的手段主要包括：计划性预防、一般措施、使用药物以及宣教和心理支持。晚期放疗皮肤反应主要是纤维化。放射性直肠炎、放射膀胱炎和放射性阴道炎，严重程度取决于器官受照的体积和剂量。因此，制订计划应谨慎，注意正常组织的耐受性。