食管癌的近距离放疗
食管癌是一种常见的消化系统肿瘤，手术和放疗是其最主要的根治性治疗方案。但是食管癌一般发病较为隐匿，故当患者出现相应的临床症状而就诊时，有40%～60%的患者在确诊时就已处于不可手术的局部晚期阶段。对于不可手术的食管癌患者，放疗是其最主要的治疗方案，其中，近距离放疗（brachytherapy，BT）对食管癌患者病灶的治疗及症状的缓解具有辅助作用。目前，应用BT治疗食管癌的主要方式为联合外照射放疗（external beam radiotherapy，EBRT）以提高局部剂量，其适用于早期不适宜手术的食管癌患者的根治性治疗、特定情况下局部晚期食管癌患者的根治性治疗、局部晚期食管癌患者的姑息性治疗及复发转移灶的治疗。
（一）食管癌近距离放疗患者的适应证（ABS指南）见表10-3-2
表10-3-2
（二）食管癌近距离放疗患者的相对适应证（表10-3-3）
表10-3-3
（三）食管癌近距离放疗患者的禁忌证（表10-3-4）
表10-3-4
（四）食管癌近距离放疗的特点
1.照射范围内剂量分布不均，距离源近的局部剂量高，边缘剂量陡然下降，可有效提高局部控制率（local control rate，LCR），同时周围正常组织的受照剂量较低；
2.照射时间较短，可以连续照射或分次照射，从而为患者提供更方便的治疗方式；
3.放射源定位精准，在患者或瘤体发生移动时，可保持放射源与靶区的相对位置不变，从而确保治疗的精准度。
4.食管癌近距离放疗的方式：食管癌的近距离治疗技术根据治疗方式的不同可分为腔内BT（intracavitary BT，ICBT）、组织间插植BT（interstitial BT，ISBT）、管内BT和体表敷贴等。其中，ICBT是在食管的自然腔隙中，使用腔内施源器将放射源送至需要治疗区域的技术，常用于治疗食管癌局部病灶。BT治疗食管癌常用的剂量率可分为高剂量率（＞12 Gy/h）和低剂量率（＜1 Gy/h）。有研究者认为，高剂量率BT和低剂量率BT对患者吞咽困难的缓解情况、LCR及生存情况的差异均无统计学意义，但高剂量率BT的平均治疗时间为0.5 h，低剂量率BT的平均治疗时间为3 h，前者的治疗时间更短，可以减少因患者移动导致的放射源偏离，从而实现更为精准的治疗，并避免长时间照射所致的其他损伤。此外，高剂量率BT可以更好地避免对医务人员的辐射，故其应用更为广泛。
5.食管癌腔内近距离治疗施源器的选择：美国近距离放射治疗学会（American Brachytherapy Society，ABS）指南指出，施源器的直径一般为6～10 mm。若施源器的直径太小，则食管黏膜的受照剂量将明显增加。某项临床试验结果显示，应用直径＞1.2 cm的施源器，可在保证靶区剂量的同时，减少正常黏膜组织的受照剂量，但应注意大尺寸施源器易引起食管机械损伤，进而导致食管穿孔和食管瘘的形成。此外，还有一种经口植入的球囊食管施源器，待球囊施源器插入后再将气囊充气以增加食管黏膜与放射源的距离，这种方法不但可以减少正常食管组织的受照剂量，也可以减少因施源器插拔对食管造成的机械损伤，并可以起到固定施源器的作用。(https://www.daowen.com)
6.食管癌近距离治疗的剂量参考点的选择：ABS指南指出，食管癌BT的剂量参考点常选定在距离导管中心1cm处，但也有研究者将剂量参考点选定在黏膜下0.5 cm或距离放射源中心0.9～1.0cm等处，这是由于食管壁的厚度一般为0.1～0.4 cm，不同患者的肿瘤浸润程度不同，故采用单一的剂量参考点是不合理的。确定剂量参考点应根据患者的肿瘤大小、浸润程度及治疗方案来计算剂量分布并进行优化。
7.食管癌治疗方案的选择：应根据患者的疾病分期、病情严重程度、一般情况、以及个人治疗意愿进行综合考虑。
（1）对于早期食管癌浅表侵袭（pTis-T1aN0期）的患者，手术切除是首选的治疗手段。对于早期不适宜手术的食管癌患者，ABS指南提出，ICBT联合EBRT具有较好的疗效，可作为备选治疗方案。ABS指南推荐的根治性放疗剂量如下：EBRT总剂量为41.4～50.4 Gy，单次剂量为1.8～2.0 Gy，每周治疗5次，共治疗5周（若患者不接受化疗，则总剂量调整为60 Gy，治疗6～7周）。ICBT一般在患者接受EBRT后2～3周进行（高剂量率BT总剂量为10 Gy，单次剂量为5 Gy，共治疗2次；或剂量率为0.4～1.0 Gy/h的低剂量率BT，总剂量为20 Gy）。根据有关数据显示，对于早期不适宜手术的食管癌患者，采用EBRT联合ICBT方案具有较好的生存预后，其疗效优于单独行EBRT。
（2）中晚期食管癌患者的根治性治疗方案应以化疗+EBRT为主，ICBT作为局部推量，但具体计划和剂量方案目前尚未统一。晚期食管癌患者常伴有食管梗阻和吞咽困难等症状，严重影响生活质量。欧洲肿瘤内科学会和美国国立综合癌症网络指南推荐对此类患者行ICBT，其能有效缓解晚期患者的食管梗阻等症状，但由于临床经验的缺乏，其应用并不广泛。
（3）关于姑息性治疗中ICBT的剂量，ABS指南推荐如下：
①对于接受过EBRT或预期生存期＜6个月的患者，可行高剂量率BT，总剂量为10～14 Gy，照射1～2次，也可行剂量率为0.4～1.0 Gy/h的低剂量率BT，总剂量为20～40 Gy；
②对于未接受过EBRT的患者，可行EBRT，总剂量为30～40 Gy，单次剂量为2～3 Gy，每周治疗5次，共治疗5周，随后行ICBT（一般在患者接受EBRT后2～3周进行），高剂量率BT总剂量为10～14 Gy，照射1～2次，或剂量率为0.4～1.0 Gy/h的低剂量率BT，总剂量为20～25 Gy；
③对于未接受过EBRT且预期生存期＞6个月的患者，可采用EBRT根治性治疗方案。
8.食管癌BT所致的不良反应
（1）急性不良反应主要包括吞咽困难、咳嗽、感染、局部坏死、出血、胸骨后疼痛和食管瘘等，均可能发生在放疗期间，多数发生在放疗后1～2周。食管瘘、气管-支气管瘘和大出血是较为严重的不良反应，其主要危险因素与食管癌本身相关，晚期食管癌浸润较深，可引起食管壁或气管壁变薄，当患者剧烈咳嗽和吞咽时，管腔内气压升高，从而导致食管瘘、气管—支气管瘘和大出血的发生。此外，食管溃疡（尤其是较大、较深的溃疡）也是造成食管瘘、气管-支气管瘘和大出血的主要危险因素，这主要是由于溃疡更易合并感染，从而引起食管瘘和大出血的发生。研究结果表明，出现食管瘘的患者常伴有溃疡（64.7%）。其他可能的危险因素还包括二程放疗、生物剂量＞100 Gy、同步化疗和淋巴累及等。
（2）晚期慢性不良反应包括慢性吞咽困难、慢性食管狭窄、食管溃疡、食管瘘、气管-支气管瘘和胸膜瘘等，症状一般在治疗后几个月至1年出现，慢性吞咽困难和慢性食管狭窄较为常见，但很难得到控制，患者需终身反复扩张食管。
9.置放施源器的操作流程
（1）患者躺在转移床上，无菌消毒铺巾后，先用1%的卡因类黏膜麻醉剂麻醉鼻腔黏膜，5分钟后戴上无菌手套，将已消毒标记好预计长度且含假源导丝的软管施源器涂上少许消毒润滑的石蜡油，通过鼻腔缓缓送入鼻咽（注意不要从口腔进入食道，这样由于牙齿的不自主闭合或软腭的过度下压造成软管弯曲过大或受压，容易引起放射源卡在口腔中造成治疗失败），当软管顶端到达咽后壁时（距离鼻孔约10cm）会有一定的阻力，有部分病人因鼻咽顶与后壁成角较小的关系，软管不能送入，此时不要用力过猛，因为这是置管过程中第一道困难的部位。只需将软管拔出，用手指将软管前段稍用力弯曲，在软管暂时弯曲时，顺着咽后壁弯曲的方向进入口咽、喉咽，经过喉咽及喉部时有部分病人会有短暂的呛咳，此时稍停留一下，嘱咐病人连续不断地做吞咽动作，这是置管过程中第二道困难的部位。这时注意不要让病人讲话，否则易误入气管。软管进入食道入口后（距前鼻孔约20cm左右），在病人的吞咽动作下，不断将软管送到病灶的下端到达贲门的距离大约45～50cm。注意，由于部分病人是晚期，软管被肿物阻挡不能前进时，不要再继续用力送入软管，可以先治疗病灶上段，经过一至二次治疗后病灶缩小，再治疗下段病灶（置入施源器可在食道纤维镜或X线透视下进行操作，此方法对操作室内消毒较为严格，步骤繁琐，建议采用先将施源器置入食管，然后于X线透视下观察和调整其位置，较简便实用）。
（2）固定好软管，拔出假源，插入定位缆，在模拟机或X光机下根据胸椎、后肋骨、主动脉弓、气管分叉等标志，对应食道吞钡剂划分出治疗的上下界和长度，并按要求拍摄正侧位片或行CT平扫，拍片过程中病人禁止移动。对于未经EBRT的病人，治疗范围应在病灶上下做延长。已经给予EBRT的病人可按病灶的长度进行补充放疗。第二次及以后治疗病人，可根据第一次入管的长度放疗，省略定位、拍X片以及驻留点重建的过程。随着医疗技术的发展，三维近距离放疗有效地增加肿瘤靶区的高剂量的同时降低了周围组织器官的损伤。
（3）制订出计划，实施治疗。治疗间隔和单次的剂量有关，单次大剂量照射建议每次8～10Gy，每周一次，总量为15～25Gy。