鼻咽癌的近距离放疗
由于近距离放疗空间剂量分布的不均匀性，即衰减梯度大的特点，使其治疗范围有限，因而只能治疗较小的肿瘤，作为鼻咽癌的外照射的补充手段。在鼻咽癌分层综合治疗中，有一定的适应证，而且效果较好，副作用较小，但不能随意扩大其适应证。
（一）适应证
1.初治病人T1N0M0之中经严格挑选的原位癌病人：病灶位于顶前壁、顶壁、顶后壁，可以考虑采用单纯的近距离放疗来进行根治性的放疗。单纯采用近距离放疗治疗鼻咽癌病人一直是一个非常有争议的问题，由于现代影像学的发展，磁共振不仅可以发现直径3mm甚至以下的微小病灶，而且根据T1、T2信号的差异在一定程度上还可以确定性质，加上三维TPS计划系统和施源器的改进，这就为单纯近距离放疗治疗初治的鼻咽癌患者创造了条件。经过严格控制适应证而采用单纯近距离放疗的根治剂量为40～50Gy。
2.鼻咽的病灶外照射60Gy后的T1-2N0M0初治病人：近距离照射15～20Gy，可以达到提高疗效和减少副作用的效果，特别对张口困难、口干有明显减轻作用。这已被许多案例证实，也得到各位同行专家的一致公认。
3.鼻咽病灶外照射65～75Gy后的初治病人：鼻咽部仍有肿瘤残留（表10-3-1），可以补充近距离放疗15Gy作为推量放疗。
表10-3-1
说明：以上各项指标占其中之一均可判定为鼻咽腔内有肿物残留。
4.外照射一个疗程后鼻咽癌复发的病人：病变局限，肿瘤厚度位于1～1.5cm，可先行40～45Gy外照射，休息1～2周后补充近距离放疗25～30Gy以达根治。其疗效和副作用都比补充外照射要有改善。如果肿瘤厚度小于1cm，可单纯采用近距离放疗进行治疗，根治剂量为35～40Gy。有关数据显示，此治疗方案的疗效和副作用优于适形放疗，且费用只有适形放疗的1/10左右，因为其剂量分布比适形放疗要更合理一些。
5.外照射两疗程后鼻咽复发的病人：病变局限，肿瘤厚度小于1cm，也可采用近距离放疗进行治疗，剂量为35～40Gy，部分病人可达到根治。腔有活动性出血，坏死溃病，病范围广泛，身体行为状态标准（ZUBROID-ECOG标准）≥3，原则上为近距离放疗的禁忌证。
（二）鼻咽近距离放疗的施源器(https://www.daowen.com)
施源器是实施放疗计划非常关键的部分，近距离疗效的好坏和机器的类型、放射源的种类、分次剂量、剂量总量、施源器、置管方法、置管的位置有关，但其中很重要的一个因素，是施源器的类型，它决定了放射源分布的好坏。设计好的施源器可以有好的剂量分布，也能获得好的治疗效果。它类似于外照射设野的方法和途径。
1.鼻咽癌近距离放疗的施源器有许多类型，基本可归为三类：
（1）管状施源器：早期的放射源多使用钴源或铯源，体积比较大，因而做成的施源器较粗。近年来放射源已改成体积小的铱源，施源器为细软管，经鼻腔入鼻，前端1～1.5cm处弯曲20°～30°，后部分为直管，病人较容易接受，基本上可满足临床需要，缺点是多管治疗时，两管间距的控制困难。由于其实用性强，目前临床上这类施源器应用最广。
（2）模型施源器：使用硬塑、软塑、橡胶等材料做成和鼻咽形状差不多的模型，再经口腔放入鼻咽腔进行近距离放疗。可分大、中、小三种不同规格，也可做成较精确的3D打印模型。模型施源器的制作过程和实施放疗的操作过程比较复杂、耗时，病人也需有较强的耐受力和配合。少数病例开展在全麻下对病人进行治疗的，过程更加复杂。但模型施源器的重复性较好，对于一些管状施源器难以达到满意治疗目的的病例，有一定的适应证。
（3）气囊施源器：早期的施源器为中心单气囊型，放射源位于囊中，囊充气后在体外囊壁均匀膨胀，放射源位于气囊中心，而在体内由于出现偏心问题，因而很少被采用。近期的施源器为外气囊型，而且双囊比单囊能更好解决不对称和偏心问题，有较好的前景，但临床上应用时间短，操作性和疗效有待评价。
2.分次剂量和腔内、腔外照射剂量的控制
（1）近距离放疗单次剂量过高，总量不变，副作用会增加，尤其是远期的副作用有明显提高。分次剂量如果和外照射相近，照射的费用会大大增加，疗效却没有同步增加。模型施源器施治的困难和复杂性易产生单次剂量较大的情况，从放射生物学的角度来分析，鼻咽癌属于放疗较敏感的肿瘤，因而单次剂量不宜过高，一般以3～5Gy较为合适。
（2）近距离放疗的剂量分布不均匀和有效射程短的特点限制了它的治疗范围。鼻咽癌放疗应首先在外照射设计时，将后装放疗不可达的区域给予根治量或预防量，之后再补充后装放疗。对于后装有效射程达不到的区域，如口咽、鼻底、鼻咽旁，治疗前已有肿瘤浸润，必须给予60～65Gy的照射剂量，如无肿瘤也须达到55～60Gy的剂量，否则会使得靶区内存在低剂量区域，亚临床病灶达不到预防照射，治疗顺序以先外照射再近距离放疗为宜。
（3）外照射和近距离剂量叠加有两个问题必须明确：其一是外照射的剂量是相对均匀的，其二是分次剂量也比较小。后装的剂量是以点分布，空间剂量分布不均匀，分次剂量和外照射不同，因而生物效应也不同，因此两种剂量不能叠加。某一点的剂量可以简单相加，但对于鼻咽整个靶区是不能简单叠加的，应分开加以说明才符合放射物理和放射生物学原则。
（4）治疗计划的选择：治疗计划方案可分为单管和双管两种情况，治疗长度0.5～2cm，步距0.25cm，每个通道3～9个点，两个通道对称共6～18个点。两通道间距1.0～1.6cm。每周1～3次。