老年慢病共病管理需注意的问题

（一）政策解读

前述已介绍英美两国的指南，我们可参照发达国家的治疗经验，根据我们的国情，制定有中国特色的老年慢性病共病临床指南。共病管理指南可从工作职责与内容、临床治疗流程等方面入手，解决患者所关注和对患者健康、生活质量有重大影响的问题。各地区也应根据当地具体情况制定细则，从而更有针对性。譬如在北方高血压高发区，应重点提出少盐饮食；在肿瘤高发区，注重制定环保政策等。指南应简明、操作性强，应是多学科以及共病相关学科共同参与。(https://www.daowen.com)

（二）多学科医学团队的组建

团队合作，执行有力。老年患者在专科门诊就诊的时候，大多数医生只是针对本专业病情进行诊治，没有对其他共存的疾病进行治疗。譬如，慢病共病老年患者身体受到跌倒、合并感染等打击的时候，机体原本脆弱的平衡被彻底地破坏，使得一系列问题随之而来，还可能会危及生命。积极采取有效措施进行多学科共同干预，才能使其健康得到最大恢复。

（三）重视老年综合评估（CGA）

常规采取老年综合评估（CGA）。对老年慢性病共病患者进行CGA，可以全面了解患者的整体情况，包括治疗方案实施情况，患者依从性差的原因等。例如，有平衡和步态障碍者有跌倒骨折的风险；生活不能自理者如得不到支持和帮助，其健康情况会持续恶化；痴呆的早期诊疗可延缓疾病进展。下降的视力和听力得不到纠正会使老年人行为退缩，脱离社会。因此做好CGA，就可以使医疗方案更适合患者本人，属于共病专人专治。

（四）重视共病用药安全、合理

指导共病老年患者的用药是一个复杂过程。需要了解老年人处方质量和适用性的复杂模型，而不是简单计算患者正在接受的不同药物数量。这一复杂的模型应总体评估患者治疗方案的利与弊。老年人在生命后期开始使用或停用药物需评估以下指标：预期寿命（expected lifespan）、药物达效时间、患者的治疗目标以及治疗能否满足需要等。如果患者的预期寿命短，治疗目标主要为延缓病情，那么需几年时间才有获益的药物则无须使用。老年共病患者处方质量评估是一项艰巨的任务，多重用药、用药过度以及用药不足是老年病科医师所面临的挑战。