慢病共病患者管理
（一）管理目标
目前，各国尚无统一原则，我们可以研究并参照一些发达国家的范例。2012年美国老年医学会制定了老年共病临床管理的指导原则，包括以下5个方面：①医患沟通充分，了解患者意愿，告知方案的利弊；②循证医学证据必须谨慎应用，选择适用于老年人群的；③对干预措施的获益、风险及预后等因素充分考虑；④对治疗方案本身的复杂性和可操作性进行评估和预判；⑤选择获益最大、损害最小、能够改善生活质量的治疗方案。2016年12月，英国国家健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）也提出一项关于共病管理的指南《共病：临床评估与管理》（Multimorbidity：clinical assessment and management），对老年慢性病共病的诊疗提出了一系列原则和具体做法。在英国，医生制定共病管理方案时遵循以下步骤：①由医学团队与患者讨论护理计划的目的，共病管理的总目的在于提高患者生活质量（包括减少治疗负担和提高护理服务）；②建立患者的疾病与治疗负担；③建立患者目标、价值观和偏好；④审查药物和治疗方法可能对患者产生的收益和危害；⑤与患者达成意见一致的共病管理方案。
英美两国的慢性病共病指南有异有同，为我们制定自己的指南提供了有益的借鉴。我国的老年群体与英美两国也存在差异，所以在制定指南时应加以注意，以最大程度符合我国老年患者实际情况。
（二）流程建议
首先明确患者意愿。3个步骤明确患者的意愿：①识别患者及家属需要表明意愿的时机，比如存在治疗矛盾时、长期获益但短时间可能出现不良反应的药物应用时；②充分告知患者及家属每种医疗措施的利弊；③患者及家属充分理解医疗措施的利弊后，再作出选择。
其次，与患者及家属讨论，达成一致：①治疗带来的作用，对疾病的控制和寿命的影响；②如果不治疗，可能会发生的后果；③诊疗方案有哪些风险和不良反应；④其他治疗过程中会碰到的情况：如认知障碍患者用药依从性的问题，合并骨关节炎患者运动处方可耐受性等。
然后，完成老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）。CGA主要包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估，以及社会/环境因素评估4个方面。CGA除了评估老年慢性疾病的程度，更注重老年综合征/问题的筛查。
最后，考虑方案的获益、判断预后。在几种治疗干预方案中，从改善症状、延长寿命和生活质量的角度，比较获益、风险、负担，进行合理取舍。合理应用循证医学证据，在多个互无关联的慢病共存时，针对单病的指南对老年共病处理的指导作用常有限，因此需要考虑现有证据的适用性及局限性，是否适用于老年共病患者。如果患者的预期寿命不长，不足以从干预措施中获益，则失去了干预的意义。因此，需要考虑治疗的获益、风险与最终预后等因素。定期随访，定期对干预效果进行评估，作为调整治疗方案的依据（见图6-3-1）。
图6-3-1 老年共病的诊疗流程图