肠内营养（enteral nutrition，EN）
（一）肠内营养适应证
人体的消化系统不仅参与食物的消化和吸收，还具有内分泌和免疫等重要功能。只要患者胃肠道功能存在（或部分存在），就应首选EN。EN引起的临床并发症发生率和严重程度低于肠外营养（parenteral nutrition，PN），且费用仅为PN的1/7。EN的主要适应证有：
（1）意识障碍或昏迷的患者。
（2）吞咽困难或失去咀嚼能力的患者。
（3）上消化道损伤、梗阻或手术。
（4）短肠综合征代偿期。
（5）病情稳定的急性胰腺炎。
（6）炎症性肠病：包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。
（7）高分解状态或慢性消耗状态：如多发性骨折、创伤或大面积烧伤。
（二）EN禁忌证
消化道连续性受到破坏或存在功能障碍是EN的禁忌证。主要包括：
（1）完全性麻痹或机械性肠梗阻。
（2）高流量小肠瘘。
（3）消化道活动性出血。
（4）严重腹泻。
（5）高误吸风险为EN的相对禁忌证。
（三）EN实施路径
EN可以通过口服，也可通过各种喂养管实施。如果EN使用时间小于4周，一般放置鼻胃管/鼻肠管；超过4周可通过内镜、透视或者手术的方法，通过经皮途径放置胃造口或空肠造口管。如果患者高度存在反流误吸的风险，应将EN喂养管的末端放置到空肠曲式韧带的远端。EN可以通过推注、重力滴注或喂养泵给予。
（四）EN制剂
依据患者病情及消化道功能、本机构的实践经验和现有的产品进行选择。制剂类型包括家庭制剂、标准聚合物（整蛋白型）制剂、要素（氨基酸和水解蛋白）制剂、特殊疾病专用型制剂以及组件制剂。
1.家庭自制（匀浆）制剂
用多种食物粉碎搅拌制作而成的液体膳食。相对于商品化制剂，家庭制剂更加廉价、方便。但需注意以下事项：①要根据患者能量、宏量和微量营养素需求制作；②在严格的卫生条件下制作，防止细菌污染；③适度限制纤维素，特别是不可溶性纤维素，防止堵管；④制作完成后尽量保存于冰箱（4～7℃）。(https://www.daowen.com)
2.标准聚合物（整蛋白型）制剂
聚合物制剂被认为是标准EN制剂，营养素种类齐全。整蛋白作为氮源，糖类来源于低聚糖、麦芽糊精或淀粉，脂类来源于植物油。维生素、矿物质和微量元素则按照健康成人膳食推荐量添加。聚合物制剂渗透压多为300mmol/L，标准能量密度为4．18kJ（1．0kcal/m L）。
部分聚合物制剂添加了膳食纤维和药理营养素（ω-3 PUFA、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等）。
3.特殊疾病专用型制剂
包括肝病型、肾病型、胃肠功能障碍型、应激和免疫调节型、肺病型、糖尿病型等。这些疾病专用的EN制剂依据疾病的代谢特点研发。例如，肝病型的EN制剂含高比例的支链氨基酸，降低了芳香族氨基酸和甲硫氨酸的含量，以助于调整疾病状态下氨基酸谱。糖尿病型的EN制剂大多通过选择抗性淀粉作为碳水化合物来源以及添加纤维素达到控制血糖的目的。
4.组件制剂
指单独组分或复合成分的大分子营养素。如酪蛋白、游离氨基酸、鱼油、中链脂肪酸、麦芽糖糊精和水解玉米淀粉等。
（五）EN并发症监控与处理
实施EN时需进行规范的监控，可以避免或减少并发症的发生，达到改善患者营养状况的目的。
1.机械性并发症
（1）喂养管放置不当：插管时误将喂养管置入气管，或穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、肺出血。一旦发现有误插，应立即拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，及时进行相应处理。预防的方法是严格插管的操作规范，喂养管放置后抽吸、注气听诊或X线检查等证实导管确实在消化道内。
（2）鼻、咽及食管损伤：长期放置粗而质硬的喂养管压迫所致。选用质地软、口径细的导管，操作时避免使用蛮力硬插可以有效预防。长期使用时可考虑造口。
（3）喂养管堵塞：常见原因有喂养管内径小、营养液黏稠、食物残渣凝固等。预防措施为每次输注后用20～50m L清水冲洗，使用营养泵匀速输注可降低喂养管堵塞的发生。
（4）喂养管移位或脱出：主要因喂养管固定不当或剧烈呕吐所致。有时可因患者烦躁无意识自行拨出。
2.胃肠道并发症
（1）恶性、呕吐：主要原因为输注速度过快、过量、营养液渗透压过高等。EN输注应遵循从低到高、由少到多、由慢到快、先增容量后增浓度的原则。可对EN营养液进行适度加温。
（2）腹泻和腹胀：腹泻是EN最常见的并发症。引起原因包括EN制剂、患者疾病状态或喂养不当三个方面。出现腹泻时应做相应的处理，不必立即停用EN支持。腹胀大多因为EN输注过快、营养液温度过低或高渗透压引起。出现时应先考虑是否存在肠梗阻。如果存在肠梗阻应停用EN。
3.代谢性并发症
包括水、电解质紊乱、糖代谢异常、酸碱代谢失衡等。严重营养不良患者实施EN时需注意再喂养综合征。
4.感染性并发症
误吸导致的呼吸道炎症或呼吸功能衰竭是EN最严重的并发症。多发于幼儿、老年人或意识障碍的患者。临床表现有呼吸困难、呼吸急促、喘鸣、烦躁、心率加快。吸入性肺炎的临床症状和预后取决于吸入营养液的量和性质。一旦怀疑吸入性肺炎，应立即停止输注EN，尽量吸尽气道内肠内营养液。预防误吸可在输注EN时抬高头部（30°）并监测胃潴留量。一旦胃潴留量超过200m L以上，可减慢或暂停。