老年高血压治疗
（一）老年高血压治疗目的与原则
老年高血压的治疗目标不能一味地追求降压达标，而是最大限度地降低患者心血管并发症及发生死亡的危险，提高其生活质量。需要治疗所有可逆心血管危险因素、亚临床靶器官损害及各种并存的临床疾病。根据近年来我国高血压防治指南及老年高血压诊治专家建议推荐，起始治疗血压值≥150/90mm Hg。老年人降压治疗目标值：年龄≥65岁患者，血压应降至150/90 mm Hg以下，如能耐受可进一步降至140/90 mm Hg以下；年龄≥80岁患者一般情况下不宜低于130/60 mm Hg；老年人高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应＜140/90 mm Hg。
生活方式干预应贯穿整个治疗过程。药物治疗方面，需要对危险因素、靶器官损伤及并存疾病进行综合治疗。老年人降压药物的选择应符合平稳、有效、安全、服药简单、依从性好等特点。常用降压药物包括钙离子拮抗剂（CCB）、（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类，α受体阻滞剂可应用于血管紧张素转换酶抑制剂伴良性前列腺增生及难治高血压的患者。
（二）老年高血压非药物治疗
非药物治疗是高血压治疗的基础，包括纠正不良生活方式及不利于身心健康的行为和习惯。具体内容如下：
（1）减少钠盐的摄入：老年人群中盐敏感性高血压更为常见，建议老年高血压患者每日摄盐量应少于5g。
（2）调整膳食结构：鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维和多不饱和脂肪酸的食物。
（3）减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入：饮食中脂肪含量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸的量应小于7%。
（4）戒烟：吸烟及二手烟增加高血压发病危险、使患者血管弹性降低、促进动脉粥样硬化斑块的进展，增加心脑血管事件发生率及病死率。戒烟并避免吸入二手烟对老年人血压控制，减少其心脑血管事件发生率和死亡率具有十分重要的意义。
（5）限酒：老年人应限制酒精摄入。每日摄入酒精量＞30 g者，随饮酒量增加血压升高，降压药物疗效降低。
（6）肥胖者适当减轻体重：建议将体重指数（BMI）控制在25 kg/m2以下。
（7）规律适度的运动：适量运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低血压。老年高血压患者可根据个人爱好和身体状况选择适合并容易坚持的运动方式，如快步行走，一般每周3-5次，每次30-60分钟。
（8）减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。
需要注意的是，老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱，如低钠血症。应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响其生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。因此，应鼓励老年人适度、逐渐减轻体重而非短期内过度降低体重。运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。
（三）老年高血压药物治疗
1.老年高血压药物治疗原则
（1）注意防止直立性低血压的发生：在药物治疗初期以及调整治疗方案过程中应注意监测立位血压，避免因直立性低血压或过度降压给患者带来的伤害。
（2）降压治疗的J型曲线：是指血压下降至一定程度后，心血管事件或总死亡率反而增加的一种临床现象。老年高血压治疗的主要目的是保护靶器官，最大限度地降低患者心血管事件发生和死亡的风险。血压过度降低可影响各重要脏器的血流灌注，对患者产生不利影响。
冠心病患者舒张压水平低于65～70mm Hg时，可能会增加不良心脏事件的危险。对于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收缩压达标的同时，应避免过度降低舒张压。卒中与J形曲线的关系并不明显。由于我国老年人卒中发生率远高于西方人群，降压达标对老年高血压患者预防卒中尤为重要。
2.药物选择和应用
（1）药物选择：老年人使用利尿剂和长效CCB疗效好、不良反应较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和（或）心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物（见表13-2-3）。
表13-2-3 特殊情况下高血压药物选择
在药物剂型选择方面，老年人应以长效制剂（谷峰比值＞50%）为主，它不仅能提高依从性，而且能平稳降压、减少血压的波动、保护靶器官。
（2）药物应用
①小剂量开始、缓慢增量：老年高血压患者降压治疗时降压药应从小剂量开始，在患者可以耐受的前提下，逐步降压达标，避免因过快降压所导致重要器官供血不足。
②顺序疗法：优先降压药物的使用方法有阶梯疗法和顺序疗法两种。当使用的第一种药物无效时，阶梯疗法在此基础上加第二种，如仍无效加第三种，如此类推。而顺序疗法则是更换另一种，如仍无效再换一种。老年人常常是多病共存、多药合用，药物不良反应发生率很高。老年人应优先采用顺序疗法，可以减少用药种类和药物不良反应。当多种药物无效时，再用阶梯疗法，即联合用药。
③联合用药：老年高血压患者通常需服用两种或两种以上的降压药物才能使血压达标。老年人的联合用药应强调低剂量联合，既可增加疗效又可减少药物不良反应。
（四）特殊老年人群的降压治疗
1.高龄老年高血压
年龄≥80岁的高血压患者，我们把其归为高龄老年高血压。此类患者的降压治疗不再追求绝对的达标，而以维持老年人器官功能、提高生活质量和降低总死亡率为目标。降压药物的选择应遵循：①初始治疗，小剂量单药；②选用平稳、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物，如利尿剂、长效CCB、ACEI或ARB；③若单药治疗血压不达标，推荐低剂量联合用药；④应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应； ⑤治疗过程中，应密切监测血压（包括立位血压），并评估降压治疗的耐受性，若出现低灌注症状，应考虑降低治疗强度。
高龄老年高血压患者可考虑采用分段降压方案，血压≥150/90 mm Hg，可启动降压药物治疗，首先将血压降至＜150/90 mm Hg，若能耐受，收缩压可进一步降至140 mm Hg以下。
2.合并脑血管疾病
对于老年高血压出现急性脑出血性疾病时，我们血压的管理应将收缩压控制在＜180 mm Hg。急性缺血性卒中的患者，应将收缩压控制在＜200 mm Hg。对于长期接受降压药物治疗的急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，为预防卒中复发和其他血管事件，推荐发病数日后可恢复降压治疗。而对于既往缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，我们推荐应将血压控制在140/90 mm Hg以下；对于既往缺血性卒中高龄患者血压应控制在150/90mm Hg以下。
3.合并冠心病
对于合并冠心病的老年高血压患者，应采取个体化、分级达标治疗策略。降压药物从小剂量开始，逐渐增加剂量或种类，使血压平稳达标。若出现降压治疗相关的心绞痛症状，应减少降压药物剂量并寻找可能诱因。
对于＜80岁者，血压控制目标为＜140/90mm Hg，若患者一般状况良好，并可耐受降压治疗，尤其既往心肌梗死者，可降至＜130/80mm Hg。(https://www.daowen.com)
对于≥80岁者，血压控制目标为＜150/90mm Hg，如耐受性良好，可进一步降至140/90mm Hg以下。
药物选择方面，对于伴稳定型心绞痛和（或）既往心肌梗死病或ACS者，初始降压治疗首选β受体阻滞剂和RAS抑制剂。血压难以控制且心绞痛持续存在时，可加用长效二氢吡啶类CCB；若无心绞痛可选择二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂和（或）醛固酮受体拮抗剂。对于变异型心绞痛患者，首选CCB。对于伴稳定型心绞痛患者，如无心肌梗死和心力衰竭病史，长效二氢吡啶类CCB也可作为初始治疗药物。若存在严重高血压或持续性心肌缺血，可选择静脉β受体阻滞剂（艾司洛尔等）。若血压难以控制或β受体阻滞剂存在禁忌，可选择长效二氢吡啶类CCB。
4.合并心力衰竭
心力衰竭是高血压较为常见的并存临床疾病。在老年人群中发生率较高，合理控制血压有助于缓解心力衰竭症状、延缓心功能进一步恶化。
合并心力衰竭的老年高血压患者应首先将血压控制在＜140/90mm Hg，若能耐受，进一步降至＜130/80mm Hg，若无禁忌证，可选用ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物。
5.合并房颤
随着年龄增长，房颤的发病率也明显升高，＞65岁的人群中房颤的发生率为3%～4%。80%的房颤患者合并高血压，房颤是高血压常见的合并症。房颤与脑卒中与心力衰竭发生率密切相关，并可增加患者的死亡率。积极控制血压是高血压合并房颤预防和治疗的关键。老年高血压患者血栓形成与出血风险明显增加，需进一步评估血栓和出血风险并积极给予抗凝治疗，注重个体化的治疗，根据具体情况给予“复律”或“室率”控制。
对于急性短暂性脑缺血发作或缺血性卒中患者应完善心电图及随后连续心电监测（至少72小时），进行房颤筛查。
对于房颤患者，特别是正接受抗凝治疗的患者，应积极降压治疗，将血压控制在＜140/90mm Hg。
药物选择，推荐选用ARB或ACEI进行降压治疗预防新发房颤和阵发性房颤复发。排除禁忌证后，CHA2DS-VASC评分，男性≥2分、女性≥3分的患者开始口服抗凝药物治疗。
6.合并肾功能不全
老年人群中慢性肾脏病的发病率较高，合并高血压的患病率也随年龄增长而增加，而血压控制率却逐渐下降，控制难度也明显增加。积极控制血压是有效减少老年慢性肾脏病患者发生心血管事件和死亡的重要手段之一，也是维持或减缓肾功能进一步恶化的重要方式。老年慢性肾脏病的分期同普通人群。
对于老年慢性肾脏病患者，建议血压降至＜140/90mm Hg。对于尿白蛋白30～300mg/d或更高者，推荐血压降至＜130/80mm Hg。
血液透析患者透析前收缩压应＜160mm Hg；老年腹膜透析患者血压控制目标可放宽至＜150/90mm Hg。
药物选择，慢性肾脏病患者首选ACEI或ARB，尤其对合并蛋白尿患者。ACEI或ARB类药物，应从小剂量开始，对于高血压合并糖尿病肾病者，用至可耐受最大剂量。CKD3～4期的患者使用ACEI或ARB时，初始剂量可减半，严密监测血钾和血肌酐水平以及eGFR，并及时调整药物剂量和剂型。对于有明显肾功能异常及盐敏感性高血压患者，首选CCB。容量负荷大的CKD患者，CKD 4～5期患者推荐应用袢利尿剂。若CKD患者出现难治性高血压可考虑选用α/β受体阻滞剂联合降压。
7.合并糖尿病
糖尿病和高血压均为心脑血管疾病的独立危险因素。二者并存时可显著增加心脑血管疾病的风险。老年糖尿病患者合并高血压发病率很高，降压治疗可有效降低糖尿病患者的动脉粥样硬化性心血管事件、心力衰竭及微血管并发症发生率。ACCORD研究提示，对于高血压合并糖尿病患者，收缩压控制过于严格（＜120mm Hg）并不能降低致死性及非致死性心血管事件发生率。因此，应对老年糖尿病患者进行综合评估（共病、认知及功能评价）。
对于老年糖尿病患者，推荐血压控制在＜140/90mm Hg，若能耐受，进一步降低至＜130/80mm Hg，推荐舒张压尽量不低于70mm Hg。
高血压合并糖尿病患者药物首选ACEI/ARB类。ACEI不能耐受时考虑ARB替代。若合并存在糖尿病肾脏损害，特别是尿肌酐/尿蛋白＞300mg/g或者eGFR＜60m L/（min·1．73m2）者，推荐使用ACEI/ARB，或成为联合用药的一部分。
联合用药，推荐二氢吡啶类CCB与ACEI或ARB联合应用。糖尿病患者e GFR＜30m L/（min·1．73m2）时可选用袢利尿剂。也可选用小剂量、高选择性β1受体阻滞剂与ACEI或ARB联合治疗。合并前列腺肥大患者可考虑应用α受体阻滞剂，但要警惕直立性低血压的风险。
（五）老年特殊类型血压波动的治疗
1.老年单纯收缩期高血压
老年单纯收缩期高血压患者收缩压≥150mm Hg，舒张压60～90mm Hg，可起始单药治疗。收缩压≥160mm Hg或高危者可联合用药。而舒张压＜60mm Hg时，降压治疗应以不使舒张压进一步降低为前提。舒张压＜60mm Hg时，若收缩压140～150mm Hg，宜观察，可不用药物治疗；若收缩压150～179mm Hg，可谨慎用单药、小剂量降压药治疗，并密切观察；若收缩压≥180mm Hg，则用小剂量降压药治疗，谨慎联合用药。降压药可用小剂量利尿剂、CCB，也可选择ACEI或ARB等。
2.老年体位低血压伴卧位高血压
此类患者首先应鉴别病因，如存在血容量不足，则补充血容量；然后考虑有无药物因素（包括利尿剂、α受体阻滞剂、血管扩张剂、硝酸酯类、三环类抗抑郁药物和β受体阻滞剂等）和疾病因素（包括心脑血管疾病和神经系统疾病），并进行病因治疗。一旦明确诊断，应首先考虑非药物治疗。建议患者逐渐变换体位，做物理对抗动作如腿交叉、弯腰及紧绷肌肉等；必要时停用或减少降压药物用量，穿弹力袜、使用腹带等。根据情况应用容量扩张剂、血管收缩剂及改善贫血药物。卧位高血压-立位低血压综合征患者可在夜间使用短效降压药。
3.老年高血压合并餐后低血压
对该类患者主要是治疗基础疾病，纠正可能的诱因。症状不明显者可用非药物治疗，包括：餐前饮水、减少碳水化合物摄入、少量多餐，餐后取坐位或卧位，避免饮酒，血液透析患者避免血透时进食，降压药宜在两餐之间服用。药物治疗可采用减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物，如咖啡因、阿卡波糖、古尔胶，但目前尚缺乏循证医学证据。
4.白大衣高血压
白大衣高血压患者比血压正常人群更容易发展为持续性高血压，提示白大衣高血压需要干预，防止其发展为持续性高血压。对于无危险因素的白大衣高血压患者，可不予药物治疗，进行健康宣教、生活方式干预，并做好定期随访。对于合并代谢紊乱危险因素的患者，需要针对相应的危险因素进行药物治疗。此时药物治疗是对生活方式改变的补充（具体措施包括控制体重、调节糖代谢、调脂治疗等），以及定期随访（动态血压、血糖、血脂、体质量指数等）。对于合并无症状性靶器官损害的患者，在生活方式改变和血压监测的基础上，需给予相应药物治疗，包括降压、保护靶器官功能等药物治疗。
5.高龄、衰弱老年高血压
高龄老年人是指年龄≥80岁者。高龄老年高血压患者常伴多种疾病，认知功能下降以及衰弱的发生率高于其他年龄段的老年患者。故在治疗高血压的同时，还需对其认知功能以及衰弱程度进行评估。
高龄高血压患者治疗应从单药小剂量开始，结合患者自身特点，制订个体化治疗方案，在强调降压达标的同时，需要注意伴随疾病的影响，并加强靶器官的保护，避免过度降压。根据患者对降压药的反应情况调整剂量或药物种类，在患者能耐受的前提下，在数周甚至数月内逐渐使血压达标。
高龄老年人裁弱发生率升高，衰弱可加重不良预后，因此降压靶目标不宜太低，欧洲高血压学会建议，高龄衰弱老年患者的收缩压目标是＜150mm Hg，但不低于130mm Hg。同时应重视在血压管理中进行虚弱评估。治疗过程中，应注意监测患者的立位血压和24小时动态血压；制订降压药物方案需综合评估多重用药的副作用。同时应注重老年综合评估，制订个性化营养支持方案、运动方案等，都将有助于对高龄患者血压水平的控制。
（六）老年继发性高血压
老年人常见继发性高血压病因有肾性高血压、肾血管性高血压、内分泌相关高血压（肾上腺疾病、嗜铬细胞瘤等）。肾性高血压一般都有肾脏疾病病史，详细询问病史可以发现肾脏疾病发生早于高血压，实验室检查可以发现蛋白尿、血肌酐水平升高、eGFR下降、B超发现肾脏结构异常等。但需与高血压导致的肾脏功能损害鉴别。鉴别要点包括病史、肾功能损害程度、肾脏结构等。
老年人因动脉粥样硬化可引起单侧或双侧肾动脉狭窄，因肾缺血导致肾血管性高血压。在临床上很常见，如出现以下情况需排除肾血管狭窄：①血压持续升高，≥160/100mm Hg伴冠心病以及其他大血管狭窄病史；②合并轻度低钾血症；③体检发现脐周血管杂音；④突然血压难以控制或顽固性恶性高血压；⑤非对称性肾萎缩；⑥服用ACEI或ARB出现血肌酐明显升高。
老年人原发性醛固酮增多症发病率与普通成年人一致，原醛的临床特点比较典型，但老年人可能症状不典型，当出现以下情况时需排查：①难治性高血压；②顽固复发性低钾血症；③肾上腺意外瘤；④家族早发脑血管意外。
老年人还需注意药物相关性高血压，如非甾体类抗炎药物、激素类、抗抑郁药物、甘草等。在病史询问时应详细询问上述药物使用情况。