老年社区获得性肺炎的概念
（一）什么是老年社区获得性肺炎？
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指患者在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内（48h内）发病的肺炎。目前普遍将老年社区获得性肺炎定义为：年龄≥65岁人群在医院外罹患的感染性肺实质炎症肺炎，是老年人的常见病，老年CAP的发病率和病死率很高，是威胁老年人健康的常见疾病，重症老年社区获得性肺炎的死亡率可达50%以上。(https://www.daowen.com)
重症CAP是CAP进展到严重阶段的表现，根据中华医学会呼吸病分会《CAP诊断和治疗指南》指出，重症CAP界定为具有下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。其主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒血症休克经积极体液复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250 mm Hg；③多肺叶浸润；④意识障碍（或）和定向障碍；⑤血尿素氮≥7．14 mmol/L；⑥收缩压＜90 mm Hg需要积极的液体复苏。
（二）老年社区获得性肺炎流行病学特点
老年CAP发病率一定程度上反映了地区医疗环境和人口的差异，与年龄的增长及合并症的存在有关。CAP的发病率随年龄增长呈现U型分布，2013年美国的老年CAP发病率约为63/1万～164．3/1万人，约是其他年龄段的三倍，同期欧洲老年CAP发病率约为76/1万～140/1万人。老年CAP住院率也很高，2013年一项国内研究结果显示，16585例住院的CAP患者中≥65岁老年人占28．7%，26～45岁的青壮年占9．2%，可见老年CAP患者的住院构成比远高于青壮年。尽管由于公共卫生体系的完善及抗菌药物的应用和普及，CAP病死率有所下降，但其死亡人数的下降远远低于其他感染所致病死率。在欧洲，大约90%死于肺炎的患者是老年人。在美国，CAP是老年人第六大死因。中国一项纳入5828例患者的研究显示，住院CAP患者30天病死率为4．2%，≥65岁患者，住院病死率明显上升。
（三）老年社区获得性肺炎指南及指南的更新
（1）国际指南的修定与完善：美国、英国、欧洲、日本等众多国家都是基于本国国情制定CAP诊治指南，并不断更新指南。为了改进CAP的诊疗工作，各国的相关学术组织先后依据新的循证医学证据制订了CAP的诊治指南，目前被国际上广泛接受和使用的证据等级划分标准为牛津大学循证医学中心制定的证据等级标准以及GRADE标准。
（2）我国指南的修定与完善：我国2016年更新版CAP诊治指南证据等级和推荐等级参照美国感染病学会（IDSA）/美国胸科学会（ATS）2007年CAP指南，使用了GRADE标准，体现了我国指南推荐意见等级与国外指南的一致性，更加权威可信。同时对于CAP的诊疗思路也根据我国的国情及现状做出调整与更新。
（3）遵循指南指导，判断和治疗CAP的诊疗思路如下：
①判断CAP诊断是否成立；a．对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染性疾病进行鉴别；b．评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所；c．推测CAP可能的病原体及耐药风险；d．合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗；e．动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案；f．治疗后随访，并进行健康宣教。
②对比国内外较有影响力CAP指南之间的差异：在方法学、指南证据等级和推荐等级存在差异。我国是全球结核病流行较为严重的国家之一，我国指南着重推荐了结核筛查项目，其他国家并未推荐。我国和日本均推荐常规进行CT检查以诊断成人CAP，而欧洲、英国指南均未推荐。
③病原学：各国家地区病原学分布差异较大。在亚洲地区非典型病原体检出率及耐药率很高的背景下，我国2016版CAP指南提出对非典型病原体感染要及时做出临床倾向性判断，日本JRS 2017版指南则提出利用评分系统快速辅助诊断非典型病原体肺炎。
④诊断思路：病情严重程度的分层评估。我国2016版CAP指南对于CAP的诊断思路有所创新，提出了诊断6步法。
⑤抗菌药物的使用分层、分场所的推荐；
⑥激素等辅助治疗；
⑦预防疫苗的应用和普及。
由于我国的社会经济发展水平与这些发达国家存在较大差距，医疗保障体系不同，CAP的致病原构成及耐药状况也与这些国家存在一定差异，完全照搬发达国家的CAP诊治指南并不恰当，我国CAP指南也基于本国当前的挑战与需求下，不断更新完善，更客观的进行科学指导实践。