二、老年血糖管理
（一）老年糖尿病的诊断及分型
2021年发布的中国老年糖尿病诊疗指南指出，老年糖尿病患者为年龄≥65周岁的糖尿病患者，包括65岁以前和65岁及以后诊断为糖尿病的老年人。老年糖尿病的诊断采用1999年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的糖尿病诊断标准（见表16-1-1）。
表16-1-1 老年糖尿病诊断标准
（续表）
注：随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常，空腹状态指至少8小时没有进食热量；糖化血红蛋白需在符合标准化测定要求的实验室进行检测。
2021年中国老年糖尿病诊疗指南根据1999年WHO糖尿病病因学分型体系，将老年糖尿病患者分为2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）和其他类型糖尿病，其中老年糖尿病患者以T2DM为主。
（二）老年糖尿病患者的血糖控制目标
每个老年糖尿病患者的疾病阶段、并发症、合并症、治疗需求、自我管理能力有很大差别，需选择个体化的治疗目标。老年糖尿病患者易发生无症状低血糖，严格控制血糖对老年糖尿病患者并发症获益有限，而老年人多存在脏器功能受损，需评估老年患者躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，权衡患者降糖方案的获益风险比，对老年糖尿病患者血糖控制需实行个体化、分层管理。
中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）根据中国老年人健康综合功能评价量表、《中国健康老年人标准》评估量表和老年健康功能多维评定量表将老年糖尿病患者的健康状态分为良好（Group 1）、中等（Group 2）、差（Group 3）三个等级（见表16- 1-2），根据老年人健康评估结果及是否应用低血糖高风险药物在安全有效的基础上制定血糖控制目标（见表16-1-3）。对健康状态差（Group 3）的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，但应基于以下原则：不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状；不因血糖过高而增加感染风险；不因血糖过高而出现高血糖危象。
表16-1-2 老年健康状态综合评估
注：ADL为日常生活活动能力，包括如厕、进食、穿衣、梳洗、行走；IADL为工具性日常生活活动能力，包括打电话、购物、做饭、服药和财务管理。
表16-1-3 老年糖尿病患者血糖控制目标
注：Hb A1c为糖化血红蛋白；低血糖风险较高的药物：如胰岛素、磺脲类药物、格列奈类药物等；Hb A1c、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目标源于美国内分泌学会发布的老年糖尿病治疗临床实践指南。
（三）老年糖尿病患者的生活方式治疗
生活方式治疗是老年糖尿病的基础治疗，所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式治疗。对于一部分健康状态良好（Group 1）、血糖水平升高不明显的老年糖尿病患者，单纯的生活方式干预即可达到预期血糖控制。
1.营养治疗
营养治疗是糖尿病治疗的基础，应长期、严格的执行。由于老年糖尿病患者常合并口腔及牙齿疾病、胃肠道功能减退、食欲减退、味觉及嗅觉改变等，难以均衡饮食，营养不良发生率高，不合理的干预可能增加患者骨质疏松、肌少症的发生风险。
首先应评估老年糖尿病患者的营养状态，早期识别并管理营养不良，以阻止和延缓并发症的发生发展。老年糖尿病患者肌肉含量低，应适当增加蛋白质摄入，可以选择动物蛋白或优质植物蛋白，健康老年人蛋白质需摄入1．0～1．3g/（kg·d），合并慢性疾病者需摄入1．2～1．5g/（kg·d），而合并肌少症或严重营养不良者需摄入1．5g/（kg·d）。碳水化合物是中国老年患者的主要能量来源，由于碳水化合物分解迅速，可快速升高血糖，应关注患者进食碳水化合物、蛋白质与蔬菜的顺序，后进食碳水化合物可降低患者的餐后血糖增幅。对于长期摄入不均衡的老年T2DM患者需注意补充维生素和矿物质。此外，应保证老年患者所需热量供给，制定个体化饮食结构。(https://www.daowen.com)
2.运动治疗
运动可增加胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗，运动治疗在糖尿病治疗中占有重要地位。由于老年患者的特殊性，运动治疗方案需个体化。运动前需进行充分的风险评估，制定个体化运动方案。老年糖尿病患者首选中等强度的有氧运动，有计划的抗阻运动能延缓肌少症进展，运动能力较差者可选择低强度的有氧运动。建议患者每周运动5～7天，餐后1小时是运动最佳时间段，其有利于缓解餐后高血糖，每餐餐后运动20分钟左右。由于老年患者常服用多种降糖药物，运动可能影响药物代谢，需加强运动前、中及运动后的血糖监测，关注患者有无头晕、出冷汗、乏力等低血糖症状，一旦发生，应立即停止运动并及时处理。
（四）老年2型糖尿病患者的药物治疗
老年糖尿病患者确诊后，即应开始生活方式的干预并维持全程。结合老年糖尿病患者综合评估结果设定血糖控制目标，并给予其个体化的生活方式指导。当单独的生活方式干预不能达到目标血糖时，应尽早开始药物方案降糖。药物选择除应考虑有效性之外，需权衡获益风险比，优先选择低血糖风险较低、依从性较高的药物，治疗过程中需关注患者肝肾功能、心功能、并发症、合并症、药物相关副反应等。
根据作用机制的不同，降糖药物分为：①非胰岛素促泌剂，包括二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；②胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类；③肠促胰岛素类：胰高血糖素样肽-1受体激动剂、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；④胰岛素。
1.二甲双胍（Metformin，MET）
二甲双胍降高血糖的主要机制为：通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，减少小肠内葡萄糖的吸收。单药应用极少引起低血糖，且有减轻体重、降低心血管疾病风险、抗肿瘤、改善血脂的作用，多个国内外指南及共识将其推荐为一线降糖药物。但胃肠道反应与体重下降限制了二甲双胍在部分老年患者中的使用，对于老年患者应小剂量起始（500 mg/d），逐渐增加剂量，最大剂量不应超过2550 mg/d，使用缓释剂型或肠溶剂型有可能减轻胃肠道反应，且缓释剂型服药次数减少。二甲双胍无肝肾毒性，但肝功能损伤患者乳酸盐的清除能力会明显受限制，肾功能不全者二甲双胍肾脏清除率下降，乳酸酸中毒风险增加。若老年患者已出现肾功能不全，需定期监测肾功能，并根据肾功能调整二甲双胍剂量：对于eGFR为45～59 m L/（min·1．73 m2）的老年患者应考虑减量，当e GFR＜45m L/（min·1．73 m2）时应考虑停药。严重感染、外伤、外科大手术、以及存在可造成组织缺氧疾病（如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期心肌梗死和休克等）的老年患者禁用二甲双胍。血清转氨酶超过正常上限3倍或有严重肝功能不全的患者应避免使用。其常见不良反应为胃肠道反应及头痛，多数患者可耐受，且可随治疗时间延长而消失。二甲双胍会增加老年糖尿病患者维生素B12缺乏的风险，需在用药后定期监测维生素B12水平。除非存在禁忌证，应首选二甲双胍作为一线及全程治疗药物。
2.α-糖苷酶抑制剂（Alpha glucosidase inhibitor，AGI）
α-糖苷酶抑制剂主要包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。其主要通过抑制小肠α-糖苷酶活性，延缓肠道内碳水化合物的分解、吸收，从而降低餐后血糖。该类药物安全性良好，是临床常用降糖药物，单药应用不引起低血糖，可与任何降糖药物联用，主要的不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气等，eGFR＜30 m L/（min·1．73 m2）患者不宜应用阿卡波糖和米格列醇。适用于以碳水化合物为主要能量来源和餐后血糖升高的糖尿病患者。
3.噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZDs）
噻唑烷二酮类主要包括罗格列酮和吡格列酮，作用机制为通过增加胰岛素的敏感性发挥降糖作用。该类药物单用不引起低血糖，同时有延缓糖尿病进程和心血管保护的作用，但也可能导致患者体重增加、水肿、骨折、心力衰竭的风险增加。有骨质疏松、跌倒或骨折风险的老年患者需谨慎使用该类药物；心功能不全（NYHA II级）以上及活动性肝病或ALT大于2．5倍正常上限患者禁用罗格列酮；NYHA心功能III级及以上者不宜使用、ALT大于3倍正常上限或出现黄疸时禁用吡格列酮。
4.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitor，SGLT2i）
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂通过抑制SGLT2或SGLT1，抑制近端肾小管钠-葡萄糖重吸收，降低肾糖阈，促进尿糖排泄，从而降低血糖。其同时有减重、降血压、降尿酸，减少尿蛋白排泄，降低胆固醇、降低心力衰竭患者住院风险的作用，可同时升高高密度脂蛋白-胆固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白-胆固醇（low density liptein cholesterol，LDL-C），但LDL/HDL比值不增加。其单独使用不增加低血糖发生的风险，主要不良反应为生殖泌尿系统感染，罕见不良反应为酮症酸中毒，可能的不良反应包括急性肾损伤和骨折。初用药时应注意避免直立性低血压和脱水。目前我国批准临床使用的有达格列净、恩格列净和卡格列净，我国指南推荐该类药物作为合并心力衰竭、慢性肾脏病或动脉粥样硬化性心血管疾病的老年糖尿病患者的一级推荐药物。老年糖尿病患者起始SGLT2抑制剂治疗前需检测肾功能：eGFR＜45 m L/（min·1．73 m2），不建议使用达格列净、卡格列净，不应使用恩格列净；eGFR＜30 m L/（min·1．73 m2）的患者禁用卡格列净和达格列净。重度肝功能不全患者不推荐使用该类药物。
5.磺脲类（sulfonylureas，SUs）
磺脲类通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素及部分胰岛素增敏作用降低血糖，常用的主要有格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲等。该类药物降糖作用强，其不良反应主要为低血糖、体重增加，老年糖尿病患者宜选择作用温和、低血糖风险小、作用时间短的药物，应避免格列本脲。研究发现，格列齐特缓释片可降低患者蛋白尿、肾脏事件风险和心血管事件死亡率。重度肝功能不全及eGFR＜15 m L/（min·1．73 m2）、有磺胺类药物过敏史者禁用磺脲类药物。
6.格列奈类（glinides）
格列奈类为非磺脲类胰岛素促泌剂，通过直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，起效快、半衰期较短，以降低餐后血糖为主。我国上市的有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。该类药物主要通过肝脏代谢，严重肝功能不全患者禁用。慢性肾功能不全的患者可全程使用瑞格列奈，但心功能不全（NYHA II级以上）患者禁用。
7.胰高血糖素样肽—1受体激动剂（glucagon like peptide-1 receptor agonists，GLP-1RA）
胰高血糖素样肽—1（glucagon like peptide-1，GLP-1）由小肠L细胞的胰高血糖素原基因产生，以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛素及抑制胰高血糖素释放降低血糖，并能保护胰岛β细胞，延缓胃排空，抑制食欲。胰岛细胞、心血管系统、脑、肺、胃肠等系统均存在GLP-1受体，GLP-1RA通过与GLP-1受体结合发挥降糖效应，同时在预防心血管疾病、减轻体重、改善中心性肥胖、保护中枢神经系统和肾脏等方面具有较好的作用，单独使用GLP-1RA不会导致低血糖。目前我国上市的GLP-1RA有艾塞那肽、利拉鲁肽、度拉糖肽、贝那鲁肽、利司那肽、洛塞那肽、艾塞那肽微球，均需皮下注射。与人GLP-1具有高度同源性的利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽均有改善心血管预后的作用；利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、艾塞那肽可降低T2DM患者不良肾脏结局风险、减少尿白蛋白排泄量。老年患者使用GLP-1RA不增加低血糖风险，指南推荐合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危患者或慢性肾脏病的患者优选GLP-1RA。其常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，与其他降糖药物联用时降糖风险增加，有胰腺炎病史或高风险T2DM患者不推荐使用。
8.二肽基肽酶IV抑制剂（dipeptidyl peptidase-4 inhibitors，DPP-4i）
二肽基肽酶IV抑制剂属于肠促胰岛素增强剂，国内上市的有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀，通过抑制DPP-4而增强肠促胰岛素效应，增加肠促胰岛素的水平。其刺激胰岛素分泌的作用具有葡萄糖依赖性，故单独使用该类药物时无低血糖风险。研究显示，DPP-4抑制剂有降低空腹及餐后血糖的疗效，同时可改善胰岛β细胞功能、促进伤口愈合、减少骨折风险。DPP-4抑制剂是近年来国内外指南推荐的老年糖尿病一线降糖药物之一，对有二甲双胍禁忌证的老年T2DM患者，可单药起始DPP-4抑制剂。其主要不良反应有鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染等，沙格列汀及阿格列汀可能增加基线无心衰史者心衰住院风险。有胰腺炎病史者不推荐使用DPP-4抑制剂。在肾功能不全患者中，西格列汀、维格列汀、沙格列汀和阿格列汀在肾功能不全患者中需调整剂量。利格列汀可用于任何肝、肾功能状态的老年患者，无需调整剂量；沙格列汀在肝功能不全时亦无需调整剂量，肝病者应慎用阿格列汀，ALT或AST大于正常上限3倍者禁用维格列汀；重度肝功能不全（Child-Pugh积分＞9）者不推荐使用西格列汀。
9.胰岛素
老年糖尿病患者在生活方式及非胰岛素降糖药物治疗的基础上血糖仍未达标者可加用或改为胰岛素降糖，老年糖尿病患者是胰岛素治疗的主要人群。由于老年人群的特殊性，胰岛素方案应简单、方便，使用胰岛素前需评估老年糖尿病患者的健康状态、低血糖风险及自我管理能力，在权衡利弊的基础上制定个体化降糖方案。
胰岛素能较好地控制血糖、预防和减少糖尿病远期并发症，同时能避免口服降糖药副作用，但是，胰岛素会导致患者低血糖风险增加，强化方案需多次注射及血糖监测，同时有增加患者体重作用。根据来源及化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素及胰岛素类似物；根据起效快慢及维持时间的长短，动物和人胰岛素分为短效、中效、长效和预混胰岛素，胰岛素类似物分为速效、长效和预混胰岛素类似物。短效及速效胰岛素起效快、维持时间短，主要用于控制餐后高血糖，中效及长效胰岛素可提供基础胰岛素，中效胰岛素可控制两餐后高血糖，长效胰岛素无明显作用高峰。基础胰岛素用药方便、依从性高、低血糖风险低，推荐作为老年糖尿病患者首选胰岛素。
（五）老年2型糖尿病患者的治疗路径
1.非胰岛素治疗路径
根据老年患者健康状态选择口服降糖治疗药物，对于健康状态综合评估结果为良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者可参照老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图（见图16-1-1）。当单药治疗3个月以上仍血糖控制不佳时，应联合不同机制的药物进行治疗，但避免联合应用增加低血糖及其他不良反应风险的药物。经过规范的非胰岛素治疗无法达到血糖控制目标的老年患者应及时启动胰岛素治疗，使用胰岛素治疗方案应加强患者低血糖防治及胰岛素注射方法宣教，尽量减少低血糖的发生。健康状态综合评估结果为差（Group 3）的患者（包括临终前状态的患者），不建议依据上述路径进行方案选择，而应基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标。
2.胰岛素治疗路径
若患者健康状态综合评估为Group 1和Group 2，建议首选基础胰岛素。患者基础胰岛素起始剂量通常为0．1～0．3 U/（kg·d），随后根据患者空腹血糖水平每3～5天调整一次胰岛素剂量至FPG达标，若FPG达标而Hb A1c不达标，应监测患者餐后血糖，必要时首选联合餐时胰岛素注射（1～3次/天），二级推荐为换用预混胰岛素注射（2～3次/分），预混胰岛素与基础联合餐时的方案相比注射次数少，但在老年患者中，尤其是长病程、自身胰岛功能较差、进餐不规律的患者中，每日2次预混胰岛素治疗灵活性差，可能增加低血糖风险。换用持续皮下胰岛素注射为三级推荐。健康状态差（Group 3）、预期寿命短的老年糖尿病患者（包括临终前状态患者）应制定相对宽松的血糖控制目标，以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则，不建议多针胰岛素治疗。非胰岛素方案可达降糖目标的老年糖尿病患者需将胰岛素减停，必须使用胰岛素者需尽量简化胰岛素方案。
图16-1-1 老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图
注：MET为二甲双胍；DPP-4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA为胰高血糖素样肽-1受体激动剂；AGI为α-糖苷酶抑制剂；Glinides为格列奈类；SU为磺脲类；TZD为噻唑烷二酮类；HF为心力衰竭；CKD为慢性肾脏病；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者。
若老年糖尿病患者Hb A1c＞10．0%，或伴有高血糖症状（如烦渴、多尿等），或有分解代谢证据（体重降低等），或严重高血糖（FPG＞16．7mmol/L）时，根据患者的健康状态及治疗目标，可采用短期胰岛素治疗。除自身胰岛功能衰竭外，老年糖尿病患者经短期胰岛素治疗血糖控制平稳、高糖毒性解除后，应及时减少胰岛素注射次数并优化降糖方案。
（六）低血糖的防治
糖尿病患者在治疗过程中可能发生低血糖现象，会造成严重后果，必须高度重视，并告知患者及家属预防、早发现及紧急处理低血糖的方法。糖尿病患者低血糖诊断标准为血糖≤3．9mmol/L，而老年糖尿病患者低血糖的诊断标准尚未统一。低血糖可导致患者不适甚至生命危险。老年糖尿病患者低血糖症状临床表现常不典型，常表现为头晕、视物模糊、意识障碍等脑功能受损症状而非出汗、心慌等交感神经兴奋症状，夜间低血糖可表现为睡眠质量下降、噩梦等。老年糖尿病患者出现跌倒、突发行为异常时，需要考虑低血糖可能。老年糖尿病患者低血糖的常见原因有：进食量较少、使用降糖药物后未能及时进食、运动量增大、使用胰岛素促泌剂或胰岛素、降糖药物剂量增加过大等。低血糖可增加老年患者跌倒、骨折等不良事件、心血管事件、认知功能下降、住院及死亡等风险，而夜间低血糖由于难以被发现和及时救治，极为凶险，甚至危及患者生命。
预防低血糖特别是夜间低血糖、及时发现及处理低血糖对老年糖尿病患者血糖管理及改善预后至关重要。老年糖尿病患者需慎重选择胰岛素促泌剂或胰岛素等低血糖风险高的降糖药物，对该类药物应从小剂量开始使用，谨慎调整剂量，并在第一时间告知老年患者和（或）家属低血糖的防治措施。建议患者加强自我血糖监测，由于老年患者多合并其他疾病，需注意药物之间的相互作用。对有严重低血糖发生史的老年患者，若不能彻底阻断发生原因，需调整血糖的控制目标至不发生低血糖且无严重高血糖。患者应根据进餐量、运动量调整降糖药物剂量，因酒精能直接导致低血糖，建议患者避免酗酒和空腹饮酒。对于已经发生低血糖者，意识清楚者可口服15～20g糖类食品，每15分钟监测血糖，若仍≤3．9mmol/L，需再次给予葡萄糖口服或静脉注射直至低血糖纠正；对于意识障碍的低血糖患者，需直接静推50%葡萄糖20～40m L或肌注胰高血糖素0．5～1．0mg，每15分钟监测血糖，必要时重复葡萄糖静脉注射或加用糖皮质激素。