三、脑梗死
脑梗死（cerebral infarction）是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧导致局部脑组织的缺血性坏死或软化，出现局灶性神经系统症状体征。脑梗死是脑血管意外中最常见类型，约占全部脑血管病的70%。
（一）临床表现
中老年好发，常有卒中危险因素。部分病例有前驱TIA史。临床表现取决于梗死的部位和大小，主要表现为偏瘫、失语、共济失调等局灶性神经功能缺损的症状体征，可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。部分患者症状可在数小时或数天内达高峰。基底动脉闭塞或大面积脑梗死时，病情严重，可出现昏迷、脑疝形成、死亡。
1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死
（1）大脑中动脉闭塞：主干闭塞可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲、双眼病灶侧凝视，优势半球病变可出现失语，非优势半球病变可有体象障碍。如出现大面积脑梗死，患者多有不同程度意识障碍。皮层支闭塞引起的偏瘫及偏身感觉障碍，以面部和上肢为重。深穿支闭塞最常见，主要表现为上下肢受累程度相似的对侧偏瘫、偏身感觉障碍。
（2）大脑前动脉闭塞：可出现对侧偏瘫，下肢重于上肢，优势半球病变可有失语，可伴有尿失禁（旁中央小叶受损）及对侧强握反射等。
（3）颈内动脉闭塞：颈内动脉分支除大脑前、中动脉外，尚发出眼动脉供应视网膜。临床表现取决于侧支循环的代偿情况，可无症状，或表现为颈动脉系统TIA、大脑中动脉和（或）大脑前动脉缺血症状。
2.椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死
（1）大脑后动脉闭塞：常导致对侧视野的同向偏盲、命名性失语、失读症和视觉失认。双侧大脑后动脉闭塞引起皮质盲（黄斑视力保存）和因颞叶损害的记忆障碍。深穿支闭塞：出现对侧偏身感觉障碍、自发性疼痛、轻偏瘫、共济失调、不自主运动等丘脑综合征的表现。
（2）椎-基底动脉闭塞：基底动脉主干闭塞，表现为眩晕、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难及共济失调等，病情进展迅速可出现四肢瘫、昏迷、中枢性高热、消化道出血，常导致死亡。基底动脉分支闭塞会引起脑干、小脑梗死，主要的临床综合征有：①基底动脉尖综合征：基底动脉尖端分出大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶，表现为眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍、可伴有记忆力丧失、病灶对侧偏盲或皮质盲。②Weber综合征：中脑梗死，表现为同侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫。③Millard-Gubler综合征：基底动脉短旋支闭塞致桥脑梗死，表现为同侧面神经和展神经麻痹、对侧偏瘫。④闭锁综合征（locked-in syndrome）：脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫、延髓麻痹、四肢瘫，但因脑干网状结构未受累，患者意识清楚，可通过睁闭眼及眼球垂直运动来表达自己的意愿。⑤延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）：小脑后下动脉闭塞致延髓背外侧梗死，表现为眩晕、呕吐、眼球震颤、声音嘶哑、吞咽困难、同侧共济失调、交叉性感觉障碍、同侧Horner征。
根据OCSP分型，脑梗死分为四种临床类型：完全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死、腔隙性脑梗死。
（二）诊断与评估
（1）明确是否脑梗死：脑梗死诊断基于临床及影像。中老年患者，急性起病的局灶神经功能缺损症状和体征，头颅CT排除脑出血，首先考虑脑梗死的诊断。头颅CT早期多正常，24～48h内出现低密度病灶，头颅MRI上DWI高信号有助于早期诊断。须与出血性卒中、颅内占位性病变、脱髓鞘病变、线粒体脑病等鉴别。
（2）脑梗死的病因分型：明确脑梗死后，应完善颅内外的血管评估、心脏和其他方面检查，进行病因分型。国际广泛使用的TOAST分型将脑梗死分为5型：①大动脉粥样硬化型；②心源性栓塞型；③小动脉闭塞型；④其他明确病因型；⑤不明原因型。病因分型有助判断预后、指导治疗及选择个体化的二级预防措施。
（三）治疗
脑梗死治疗应采取个体化的综合治疗方案。急性期治疗主要包括血管再通、抗栓治疗、早期启动他汀降脂、对症支持和防治并发症等，酌情选用脑保护、改善循环药物等。有神经功能缺损患者要及早功能康复。急性期后注意规范二级预防。
1.血管再通治疗(https://www.daowen.com)
时间就是大脑。对于有静脉溶栓适应证的患者，不应为做更多的检查而延误溶栓治疗。推荐静脉应用阿替普酶（0．9 mg/kg，最大剂量90 mg）。溶栓治疗必须在具有确诊卒中和处理出血并发症能力的医院进行，注意掌握溶栓适应证及禁忌证、并发症。适应证中最重要的是时间窗＜4．5h。对于醒后卒中或发病时间不明确的患者，如果在症状发现4．5 h以内，DWI显示的病灶＜1/3大脑中动脉供血区域并且在FLAIR上无明显可见的信号改变，静脉溶栓治疗是可以获益的。轻型非致残性卒中患者（NIHSS评分0～5分），不推荐溶栓治疗。
对于距最后正常时间6 h内且疑似大血管闭塞患者，推荐基于CTA或MRA等来决策是否行机械取栓治疗。适合溶栓的患者，即使考虑机械取栓，也应先予静脉溶栓治疗。
2.抗栓治疗
不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予抗血小板治疗，首选阿司匹林150～300 mg口服。而对溶栓患者通常将阿司匹林给药时间推迟至24 h后。对未接受溶栓治疗的非心源性栓塞性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）患者，在发病后24 h内开始双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并持续21天，可有效减少发病后90天内的缺血性卒中复发。不建议替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板药物。
不推荐对急性缺血性卒中患者抗凝治疗来预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善预后。对于少数特殊情况，如存在心脏内附壁血栓或动脉夹层等，可在评估风险和获益后慎重选择抗凝治疗。
症状性出血转化应停用抗血小板及抗凝等抗栓治疗药物。
3.对症支持治疗
（1）基本处理原则：病情严重的患者注意保持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开，吞咽困难予鼻饲。调控血压、血糖，保持内环境平衡，及时处理脑水肿、癫痫，重视肺部感染、肺栓塞和深静脉血栓形成的防治。对大面积脑梗死，可施行开颅减压术和（或）部分脑组织切除术。
（2）血压管理：何时恢复降压治疗、降压目标值等问题尚缺乏可靠研究证据。目前推荐意见：准备溶栓者，收缩压＜185mm Hg、舒张压＜110mm Hg；起病数小时内血压偏高的患者应先处理焦虑、疼痛、颅内压增高等情况，血压持续升高收缩压≥200mm Hg或舒张压≥110mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，在严密观察下予缓慢降压；有高血压病史且已服降压药者，如病情平稳，可在卒中24小时后恢复使用降压药物。
4.其他治疗
脑保护、改善脑循环治疗尚缺乏有说服力的大样本临床证据，可酌情应用依达拉奉、丁基苯酞。高压氧和亚低温的疗效和安全性还需证实。不推荐血液稀释疗法治疗急性缺血性卒中。
5.二级预防
（1）积极查找并处理病因及危险因素。
（2）抗栓治疗：非心源性栓塞性缺血性卒中，建议使用抗血小板药物而非口服抗凝药物，抗血小板药物选择注意个体化。而心源性栓塞性缺血性卒中，在神经系统症状发作后4～14 d改为口服抗凝治疗是合理的，目前仍首先推荐华法林（INR在2．0～3．0）。新型口服抗凝药在非瓣膜性心房颤动患者获益明确。
（3）他汀类应用：缺血性卒中患者入院后即启动他汀治疗，已经服用他汀类药物的患者，在卒中急性期继续服用。根据评估情况选择他汀治疗强度。
（4）手术及介入：颈动脉狭窄超过50%的患者可根据具体情况考虑颈动脉内膜切除术、颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等。