四、脑出血
脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。最常见病因是高血压，其他病因包括脑血管畸形、动脉瘤、脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、脑肿瘤、血液病、抗凝或溶栓治疗等。脑出血是急性期病死率（30%～40%）最高的急性脑血管病。
（一）临床表现
50岁以上患者好发，多有高血压病史。常在活动中或情绪激动时突发起病。症状在数分钟至数小时内达到高峰。表现为头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等，血压常明显升高。临床表现主要取决于出血量和部位。
（1）基底节出血：约占全部脑出血的70%。尤以壳核出血常见，其次为丘脑出血，尾状核出血少见。
①壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。血肿向内扩展波及内囊，引起对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，双眼向病灶侧凝视，优势半球出血可有失语。出血量大时患者病情在数小时内迅速恶化。
②丘脑出血：系丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂引起。表现为对侧肢体深、浅感觉障碍，可有偏身自发性疼痛，出血侵及内囊出现对侧偏瘫。出血向下累及下丘脑或中脑上部时，可出现眼位异常，如分离性斜视、凝视鼻尖等。累及丘脑下部或破入第三脑室，出现意识障碍加深、瞳孔缩小、中枢性高热。
（2）脑叶出血：常见原因有CAA、脑动静脉畸形、血液病、moyamoya病等。与脑深部出血相比，一般血肿体积较大，癫痫发作常见，肢体瘫痪较轻，昏迷较少见。根据累及脑叶不同，出现相应的局灶性定位症状和体征。
（3）脑干出血：绝大多数为脑桥出血，由基底动脉脑桥支破裂导致。临床表现为眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量少时，可呈典型的脑干综合征。大量出血（＞5m L）时，患者很快出现意识障碍、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、中枢性高热，常于1～2天内死亡。
（4）小脑出血：多由小脑齿状核动脉破裂出血所致。突发眩晕、频繁呕吐、枕颈部疼痛、步态不稳等。重症小脑出血，常因血肿增大或破入第四脑室而引起急性枕骨大孔疝，很快昏迷、呼吸不规则或突然停止，最终死亡。
（5）脑室出血：原发性脑室出血指脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血破入脑室，多数出血量较小，仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征，临床上易误诊为蛛网膜下腔出血。出血量大时，预后差，多迅速死亡。
（二）诊断与评估
中老年患者，活动中或情绪激动时突然起病，出现头痛、恶心、呕吐等颅内高压表现，偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍，血压增高，应高度怀疑脑出血。(https://www.daowen.com)
头部CT检查有助于明确诊断。注意与脑梗死、蛛网膜下腔出血、外伤性颅内血肿、其他原因昏迷进行鉴别。脑出血后数小时内常血肿扩大，应密切监测，必要时复查头颅CT。
如怀疑血管畸形、肿瘤或CAA等病因，可根据需要选择行CTA、MRA、MRI增强、SWI、DSA检查以明确诊断。
（三）治疗
脑出血以内科治疗为主，病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，排除手术禁忌后，则应进行外科治疗。基本治疗原则：防止继续出血，减轻脑水肿，促进神经功能恢复，防治并发症。
1.内科治疗
（1）一般治疗：严密观察患者生命体征。昏迷患者如短期不能恢复自主进食，则需鼻饲。注意保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。清醒患者一般应卧床2～4周，保持安静。烦躁患者可适度镇静，便秘者可选用缓泻剂。注意血糖监测并相应处理，纠正凝血异常，保持内环境稳定。注意防治上消化道出血、肺部感染、深静脉血栓形成等并发症。有痫性发作者应予抗癫痫药物。
（2）血压管理：积极处理血压升高的原因，再根据血压情况决定是否应用降压药物。INTERACT2结果表明，在脑出血急性期强化降压是安全的，且可能获得更好预后。急性期收缩压＞180mm Hg或舒张压＞100mm Hg，可予以平稳降压。
（3）降颅压治疗：卧床、适度抬高床头。根据需要选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白等。药物、用量、疗程应个体化。注意监测心、肾及电解质情况。
（4）其他治疗：不推荐无选择性使用氨甲环酸。神经保护剂的疗效与安全性尚需更多高质量的临床试验。
2.手术治疗
手术适应证、手术方式和时机必须结合患者情况进行综合评判。