二、手术步骤
（一）乳腺癌Ⅰ式改良根治切除术
本手术的特点是在保证切除乳房及所有局部转移的淋巴结的同时，保留胸大肌和胸小肌。
1.切口及分离皮瓣 按乳腺癌根治术设计切口和分离皮瓣。
2.切除乳房 自内、下方剪开胸大肌肌膜，沿胸大肌肌膜深面，连同胸大肌肌膜一起逐渐分离、切除乳房至胸大肌边缘。切除至肿瘤处时，如肿瘤位于乳腺深面可切除肿瘤下方部分胸大肌纤维（图6-2A）。
3.淋巴清扫 解剖胸大肌外侧缘，逐渐分离胸大肌边缘并向内侧翻起，将胸大肌和胸小肌分离，清除胸大肌和胸小肌之间的淋巴结缔组织（图6-2B），注意保护胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经的外侧支和内侧支。解剖胸小肌外侧缘，分离并用拉钩拉起胸小肌。剪开喙锁筋膜显露腋静脉和锁骨下静脉；逐一结扎切断腋静脉和锁骨下静脉向前和向下的分支，清除锁骨下区和腋下区的淋巴、脂肪组织；向下分离前锯肌筋膜和腋窝后面肩胛下肌、背阔肌表面筋膜。将乳房、胸肌间淋巴结、腋下和锁骨下淋巴结整块切除，注意保护胸长神经和胸背神经。
图6-2 乳腺癌Ⅰ式改良根治切除术
（二）乳腺癌Ⅱ式改良根治切除术
与乳腺癌Ⅰ式改良根治切除术不同点是保留胸大肌，切除胸小肌。(https://www.daowen.com)
1.分离胸大肌 按乳腺癌Ⅰ式改良根治切除术手术直至分离胸大肌外缘，用拉钩将胸大肌向内上拉开，注意保护分布至胸大肌的胸肩峰动脉的胸肌支和胸前神经外侧支。清除胸大肌和胸小肌之间的脂肪淋巴组织。
2.切断胸小肌 自喙突处，用有齿血管钳钳夹、切断胸小肌（图6-3A），将其翻向前下方。
3.清扫淋巴结 剪开喙锁筋膜显露腋静脉和锁骨下静脉；清除锁骨下和腋窝的脂肪、淋巴组织与乳腺癌Ⅰ式改良根治切除术相同。注意保护胸长神经、胸背神经和肩胛下动、静脉。然后自肋骨起点处切除胸小肌。将乳房连同胸大肌筋膜、胸大、小肌间脂肪淋巴组织、胸小肌、锁骨下和腋窝的脂肪、淋巴组织一并整块切除（图6-3B）。
图6-3 乳腺癌Ⅱ式改良根治切除术
切除胸小肌有利于更好显露和处理锁骨下区，其目的是为了彻底清除锁骨下区转移淋巴结。因支配胸大肌的胸前神经来自臂丛神经，其内侧支从上方穿过胸小肌，外侧支绕过胸小肌外缘进入胸大肌。因此，切除胸小肌的乳腺癌改良根治术有可能损伤胸前神经，使术后胸大肌萎缩，因此目前此术式已较少使用。
有人为简化手术难度，便于显露锁骨下区，采用胸大肌劈开、胸小肌切断的方法。具体操作是：切除乳房至腋窝后，分离胸大肌外缘，提起胸大肌，清除胸大肌和胸小肌之间的脂肪淋巴组织。在第二肋上缘水平方向将胸大肌沿肌束劈开，在胸小肌紧靠喙突处用有齿血管钳钳夹，切断胸小肌并向下牵拉，可较好显露和保护胸前神经内、外侧支。并能较方便清除锁骨下区的脂肪淋巴组织。
一般在充分麻醉和肌肉松弛的情况下，用乳腺癌Ⅰ式改良根治切除术，助手将上臂向前上屈曲肩、肘关节，用拉钩拉起胸大小肌即可充分显露锁骨下区，顺利实施锁骨下淋巴结清扫。不必采用以上方法。