阿米巴性肝脓肿
（一）概述
阿米巴性肝脓肿是肠阿米巴病最常见的并发症，多见于温、热带地区。多数在阿米巴痢疾期间形成，部分发生在痢疾愈后数周或数月，甚至个别长达二三十年之久，农村高于城市。
溶组织阿米巴是人体唯一致病型阿米巴。阿米巴包囊随被污染的食物或饮水进入胃，在小肠被碱性肠液消化，虫体脱囊而出，经二次分裂即形成8个小滋养体。机体或肠道局部抵抗力低，则滋养体侵入肠壁，寄生在黏膜或黏膜下层，并分泌溶组织酶，使肠黏膜形成溃疡。常见部位为盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠。阿米巴滋养体可经由破损的肠壁小静脉或淋巴管进入肝脏；大多数滋养体到达肝脏后即被消灭。少数存活者在门静脉内迅速繁殖而阻塞门静脉小分支，造成肝组织局部缺血坏死，加之阿米巴滋养体不断分泌溶组织酶、破坏静脉壁、溶解肝组织，致使肝组织呈点状或斑片状坏死，周围充血，以后坏死斑点逐渐融合成团块状病变，此即阿米巴性肝炎或脓肿前期。此时如能及时有效地治疗，坏死灶吸收；如得不到适时治疗，病变继续发展，使变性坏死的肝组织进一步溶解液化形成肝脓肿。
阿米巴性肝脓肿多单发，脓腔多较大，多位于肝右叶，约占94%，右肝顶部常见。脓肿分三层：外层早期为炎性肝细胞、随后有纤维组织增生形成纤维膜；中间层为间质；内层为脓液。脓液内充满溶解和坏死的肝细胞碎片和血细胞。典型的阿米巴肝脓肿呈果酱色（即巧克力色），较黏稠，无臭。滋养体在脓液中很难找到，但在脓肿壁上常能找到。
慢性阿米巴性脓肿常招致葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌等继发感染。如穿破则感染率更高。感染后的脓液呈黄色或绿色，有臭味，临床上有高热，可呈脓毒症表现。
（二）诊断
1.病史及查体要点 本病的发展过程较为缓慢。主要为发热、肝区疼痛及肝大。体温多持续在38～39℃，常为弛张热或间歇热，在肝脓肿后期，体温可正常或仅低热。如继发细菌感染，体温可达40℃以上，伴有畏寒、多汗，患者尚有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐，甚至腹泻、痢疾等症状。体重减轻、衰弱乏力、消瘦、贫血等亦常见，10%～15%出现轻度黄疸。肝区常有持续性钝痛与明显叩痛。如脓肿位于右肝顶部，可有右肩胛部或右腰背放射痛。较大的右肝脓肿可出现右下胸部膨隆、肋间饱满、局部皮肤水肿、压痛、肋间隙增宽。脓肿在右半肝下部时可见右上腹膨隆，有压痛、肌肉紧张，或扪及肿块。肝脏常呈弥漫性肿大，触之边缘钝圆，有充实感，触痛明显，少数患者可出现胸腔积液。
2.辅助检查 内容如下所述。
（1）常规检查
1）反复检查新鲜大便，寻找阿米巴包囊或滋养体。
2）乙状结肠镜检查发现结肠黏膜有特征性凹凸不平的坏死性溃疡或愈合后的瘢痕，自溃疡面刮取材料做镜检，有时能找到阿米巴滋养体。
3）B超检查：可显示不均质液性暗区，与周围肝组织分界清楚。
4）B超定位下肝穿刺如抽得典型的果酱色无臭脓液，则诊断确立。脓液中查阿米巴滋养体阳性率很低（仅3%～4%），脓液中加入链激酶，孵育后再检查，可提高阳性率。
5）血清学试验：血清阿米巴抗体检测，以间接血凝法较灵敏，阳性率可在90%以上，且在感染后多年仍为阳性，故对阿米巴性肝脓肿的诊断有一定价值。
6）血常规及血沉检查：急性期白细胞计数可达15×109/L左右，中性粒细胞在80%以上，病程长者可有贫血、血沉增快。
（2）其他检查
1）肝功能检查：多正常，偶见丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶轻度升高，少数患者胆红素可增高。
2）X线检查：可见到肝脏阴影增大、右膈肌抬高、运动受限或横膈呈半球状隆起等，有时尚能见到胸膜反应或积液。
3）CT、MRI等有助于做出肝脓肿的诊断，并定位。
3.诊断标准 有长期不规则发热、出汗、乏力、食欲缺乏、贫血、肝区疼病、肝大伴压痛及叩痛者，特别是有痢疾病史时，应疑为阿米巴性肝脓肿。但缺乏痢疾病史，不能排除本病可能，应结合各种检查全面分析。经上述检查，高度怀疑本病者，可试用抗阿米巴药物治疗，如治疗后临床症状、体征迅速改善，可确诊本病，是为治疗性诊断。典型的阿米巴性肝脓肿较易诊断，但不典型病例，诊断困难。
肝脓肿诊断治疗流程见图9-1。
图9-1 肝脓肿诊断治疗流程
4.鉴别诊断 内容如下所述。
（1）细菌性肝脓肿：细菌性肝脓肿病程急骤，脓肿以多发为主，全身毒血症状较明显，一般不难鉴别，其鉴别要点见表9-1。(https://www.daowen.com)
（2）原发性肝癌：原发性肝癌可有发热、右上腹痛和肝大等，但原发性肝癌常有肝炎史，并发肝硬化者占80%以上，且肝质地较硬，常触及癌块，可结合AFP检测、B超、CT或肝动脉造影检查等以鉴别。
（3）膈下脓肿：常继发于胃十二指肠穿孔、阑尾炎穿孔或腹腔手术之后，X线检查见肝脏向下推移，横膈普遍抬高，活动受限，但无局限性隆起，膈下可发现气液面。
表9-1 阿米巴性肝脓肿和细菌性肝脓肿的鉴别
5.并发症 内容如下所述。
（1）继发细菌感染：多见于慢性病例，常见细菌为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌或肺炎链球菌等。继发细菌感染后即形成混合性肝脓肿，症状明显加重，毒血症症状明显，体温可高达40℃以上，呈弛张热，血液中白细胞计数及中性粒细胞显著增高。吸出脓液为黄色或黄绿色，有臭味，镜检有大量脓细胞。
（2）脓肿破溃：如治疗不及时，脓肿逐渐增大，脓液增多，腔内压不断升高，即有破溃危险，靠近肝表面的脓肿更易破溃，向上可穿入膈下间隙形成膈下脓肿，或再穿破膈肌形成脓胸；也可穿破至肺、支气管，形成肺脓肿或支气管胆管瘘。左肝叶脓肿可穿入心包，引起心包积脓；向下穿破则产生急性腹膜炎。阿米巴肝脓肿破入门静脉、胆管或胃肠道者罕见。
（三）治疗
1.非手术治疗 首先考虑非手术治疗，以抗阿米巴药物治疗和反复穿刺吸脓以及支持疗法为主。由于本病病程较长，全身情况较差，常有贫血和营养不良，应给予高糖、高蛋白、高维生素和低脂肪饮食；有严重贫血或水肿者，需多次输给血浆和全血。
常用抗阿米巴药物为甲硝唑、氯喹林和盐酸吐根碱（依米丁）。甲硝唑对肠道阿米巴病和肠外阿米巴原虫有较强的杀灭作用，对阿米巴性肝炎和肝脓肿均有效；氯喹林对阿米巴滋养体有杀灭作用，口服后肝内浓度较高，排泄慢、毒性小、疗效高；盐酸吐根碱对阿米巴滋养体有较强的杀灭作用，但该药毒性大，目前已少用。
脓肿较大，或病情较重者，应在抗阿米巴药物治疗下行肝穿刺吸脓（图9-2）。穿刺点应视脓肿部位而定。一般以压痛较明显处，或在超声定位引导下，离脓腔最近处刺入。需注意避免穿过胸腔，并应严格无菌操作。在局部麻醉后用14～16号粗穿刺针，进入脓腔内，尽量将脓液吸净。随后根据脓液积聚的快慢，隔日重复抽吸，至脓液转稀薄，B超检查脓腔很小，体温正常。如并发细菌感染，穿刺吸脓后，于腔内置管注入抗生素并引流。
2.手术治疗常用的三种方法 内容如下所述。
（1）闭式引流术：对病情较重、脓腔较大、积脓较多者或位于右半肝表浅部位的较大脓肿或多次穿刺吸脓而脓液不减少者，可在抗阿米巴药物治疗的同时行闭式引流术。穿刺选择脓肿距体表最近处，行闭式引流术。
（2）切开引流：阿米巴性肝脓肿切开引流后，会继发细菌感染、增加死亡率。但下列情况下，仍应考虑手术切开引流：①经药物治疗及穿刺排脓后高热不退者。②脓肿伴有继发细菌感染，综合治疗不能控制者。③脓肿穿破入胸腔或腹腔，并发脓胸及腹膜炎者。④左外叶肝脓肿，穿刺易损伤腹腔脏器或污染腹腔者。⑤脓肿位置较深，不易穿刺吸脓者。切开排脓后，应放置多孔乳胶管或双套管持续负压吸引。
（3）肝叶切除术：对慢性厚壁脓肿，药物治疗效果不佳，切开引流腔壁不易塌陷者，或脓肿切开引流后形成难以治愈的残留无效腔或窦道者，可考虑行肝叶切除术。
图9-2 阿米巴肝脓肿穿刺抽脓
A.侧面观；B.正面观
（四）预后
阿米巴性肝脓肿如及时治疗，预后较好。国内报道，抗阿米巴药物治疗加穿刺抽脓者死亡率为7.1%，但如并发细菌感染或脓肿穿破则死亡率成倍增加。
（五）预防
阿米巴性肝脓肿的预防，主要是防止阿米巴痢疾感染。严格粪便管理，讲究卫生，对阿米巴痢疾进行及时而彻底治疗，可防止阿米巴性肝脓肿的发生。即使发生阿米巴性肝炎，及时抗阿米巴药物治疗，也可以防止肝脓肿的形成。
其他少见肝脓肿类型包括包虫病、分枝杆菌、真菌性脓肿。诊断除上述方法外，可结合ESR、LFTs、Bili、碱性磷酸酶、嗜酸粒细胞、血凝反应及补体测定、ERCP等检查。治疗上包虫病性脓肿，以抗蠕虫治疗；分枝杆菌性肝脓肿以全身抗结核治疗加B超或CT引导下穿刺引流；真菌性脓肿以抗真菌治疗辅以穿刺引流或手术切除。
（张在东）