二、病理

原发性肝癌大体形态可分为三型：结节型、巨块型和弥漫型（图9-3），其中以结节型为多见。结节型肿瘤大小不一，分布可遍及全肝，多数患者伴有较严重的肝硬变。早期癌结节以单个为多见，多发癌结节的形成可能是门静脉转移或癌组织多中心发生的结果，本型手术切除率低，预后也较差。巨块型呈单发的大块状，直径可达10cm以上，也可由许多密集的结节融合而成，局限于一区，肿块呈圆形，一般比较大，有时可占据整个肝叶。巨块型肝癌由于癌肿生长迅速，中心区容易发生坏死、出血，使肿块变软，容易引起破裂、出血等并发症。此型肝癌也可伴有肝硬变，但一般较轻。弥漫型肝癌较少见，有许多癌结节散布全肝，呈灰白色，有时肉眼不易与肝硬变结节区别，此型发展快，预后差。

图9-3　原发性肝癌的大体类型

A.巨块型；B.结节型；C.弥漫型(https://www.daowen.com)

中国肝癌病理协作组根据500例尸检肝癌大体特征的研究，提出了四大型六亚型的分类法。弥漫型：小癌结节弥漫性地散布于全肝，因而此种类型仅在肝癌尸检病例中可以见到。块状型：癌块直径在5～10cm之间，超过10cm为巨块型。根据癌块的数量与形态又分为单块状型、融合块状型和多块状型3个亚型。结节型：癌结节直径在3～5cm之间，又分为单结节型、多结节型和融合结节型3个亚型。小癌型：单个或双个癌结节，直径小于或等于3cm。血清甲胎蛋白阳性者在肿瘤切除后转为正常。从病理组织来看，原发性肝癌也可分为三类：肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。肝细胞癌占绝大多数，为85%以上。癌细胞呈圆形或多角形，核大而核仁明显，胞浆丰富呈颗粒状，癌细胞排列成索状或巢状，尤以后者为多见。胆管细胞型肝癌多为单个结节，极少并发肝硬化，血清AFP阴性。肿瘤因含有丰富的纤维间质而呈灰白色，质地实而硬。混合型肝癌：肝细胞癌与胆管细胞癌同时存在，称为混合型肝癌。两种癌细胞成分可以在一个结节中不同区域或混合存在，通常认为源自同一细胞克隆。混合型肝癌多并发有肝硬化，在临床上更多地表现出肝细胞癌的特征。

Anthony根据263例肝细胞癌的细胞形态、排列以及间质多少的不同，将肝细胞癌分为四型。①肝细胞型（77.7%）：癌细胞的形态及其排列与正常肝细胞极为相似；②多形细胞型（11.4%）：此型癌细胞多种多样，排列不规则，成窦性团块，无小梁和血窦；③腺样型（7.2%）：癌细胞呈腺管状结构；④透明细胞型（1.5%），癌细胞似透明细胞，内含有糖原和脂肪。胆管细胞癌较少见，细胞多呈立方形或柱状，排列形成大小不一的腺腔。混合型最少见，癌细胞的形态部分似肝细胞，部分似胆管细胞，有时混杂，界线不清。

原发性肝癌极易侵犯门静脉和肝静脉引起血行转移，肝外血行转移至肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外，向横膈及附近脏器直接蔓延和种植性转移也不少见。