四、诊断
1.诊断标准 2001年9月在广州召开的第八届全国肝癌学术会议上通过的肝癌诊断标准。
（1）AFP≥400μg/L，持续4周，能排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
（2）AFP＜400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
（3）有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹腔积液或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。
肝细胞癌治疗历经令人失望的漫长岁月后，在过去20多年间迎来了诊断和治疗方面的重大进展。自从采用AFP检测以来，肝癌的诊断水平又有了迅速提高，我国临床诊断的正确率已达90%以上。尤其是肿瘤影像技术的显著进步，如血管造影术、CT和超声显像术再加上MRI使肝癌的早期诊断变得更容易。但肝癌早期症状不明显，中晚期症状多样化，AFP检测虽然对原发性肝癌诊断有特异性，但在临床上有10%～20%的假阴性，因此，在肝癌的诊断过程中，医务人员必须根据详细的病史、体格检查和各项化验检查以及某些特殊检查结果加以认真分析，从而做出正确的诊断。
肝癌多见于30岁以上的男性，但在肝癌多发地区，发病年龄高峰移向更年轻人群，这与肝炎发生于年轻人群的流行病学特点相吻合。据我国统计3 254例，平均为43.7岁；非洲班图族人的平均发病年龄为37.6岁，在美国则为57岁，故在多发地区肝癌的高发率主要是发生在较年轻的患者。
2.免疫学检查 肝癌诊断上的突破性进展是肿瘤标志物AFP的发现。1956年Abelev利用新生小鼠血清为抗原，制备成抗血清，首先在带有移植性肝细胞癌的小鼠血清中发现此种胚胎性血清蛋白。1964年Tatarinov首先证实原发性肝癌患者血清中存在AFP。此后，血清的AFP检测试验便广泛用于临床上诊断原发性肝癌。
AFP是在胚胎时期在肝实质细胞和卵黄囊中合成的，存在于胎儿血清中，在正常成人血清中一般不存在这种蛋白，即使有也是极微量。但当发生肝细胞癌时，在血清中又出现这种蛋白。肝细胞癌具有合成AFP的能力，对诊断原发性肝癌提供了有力依据。我国率先使用AFP测定进行大规模的肝癌普查，在临床诊断亚临床期肝癌积累了大量资料，阳性率达72.3%，于是给原发性肝癌的早期诊断及早期手术开辟了道路。
肝细胞癌的分化程度与AFP也有一定的关系，高度分化及低度分化的肝细胞癌或大部分肝细胞癌变性坏死时，AFP的检测结果可呈假阴性。有人在分析临床病例的基础上，归纳几点：①AFP在肝细胞癌患者血清中出现占60%～90%，但在胆管细胞癌患者不出现；②在肝转移癌的患者中不出现；③肝脏的良性肿瘤和非肿瘤造成的肝病患者中不出现AFP；④经手术完全切除肝细胞癌后，血清中AFP即消失，随访过程中，AFP又出现阳性时，说明癌肿复发。
目前常用的AFP检测方法是抗原抗体结合的免疫反应方法。临床上常用的琼脂扩散和对流免疫法是属于定性的诊断方法，不很灵敏，但比较可靠，特异性高，肝癌时的阳性率大于80%，若用比较灵敏的放射免疫法测定，可有90%的患者显示有不同程度的血清AFP升高。各种不同方法能测得的血中AFP含量的范围如下所述。
琼脂扩散法＞2 000μg/L。
对流免疫法＞300μg/L。
反向间接血凝法＞50μg/L。
火箭电泳法＞25μg/L。
放射免疫法＞10μg/L。
AFP假阳性主要见于肝炎、肝硬变，占所有“假阳性”的80%。另外，生殖腺胚胎癌因含卵黄囊成分，故可以产生一定量的AFP。除此之外，胃肠道肿瘤，特别是有肝转移者也可能有AFP假阳性出现。(https://www.daowen.com)
血清AFP虽是诊断HCC的可靠指标，但存在着较高的假阳性或假阴性。随着分子生物学的发展，已经可以采用反转录聚合酶链式反应（RT-PCR）来检测外周血AFP mRNA，其灵敏度比放射免疫法还高，有助于肝癌早期诊断、肝癌转移或术后复发的监测。
除AFP诊断肝癌以外，较有价值的肝癌标志物探索正方兴未艾。
（1）α-L-岩藻糖苷酶（AFU）：AFU属溶酶体酸性水解酶类，主要生理功能是参与岩糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代谢。1980年法国学者Deugnier等研究发现，原发性肝癌患者血清AFU升高。AFU超过110nKat/L（1nKat=0.06IU）时应考虑为肝细胞癌。在AFP阴性的病例中，有70%～85%出现AFU的阳性结果，在小肝癌病例血清AFU的阳性率高于AFP，因此同时测定AFU与AFP，可使HCC的阳性检出率从单侧的70%提高至94%。AFP阴性和AFP升高而不足以诊断HCC患者，其血清AFU的阳性率达80.8%。肝组织活检证实为HCC患者，血清AFU的阳性率（67%）为AFP阳性率（20%）3倍以上。因此，AFU测定对AFP阴性和小细胞肝癌的诊断价值更大。
（2）CA19-9：它是一种分子量为5 000kD的低聚糖类肿瘤相关糖类抗原，其结构为Lea血型抗原物质与唾液酸Lexa的结合物。CA19-9为消化道癌相关抗原，是胰腺癌和结、直肠癌的标志物。血清CA19-9阳性的临界值为37kU/L。肿瘤切除后CA19-9浓度会下降；如再上升，则可表示复发。结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌和胃癌的阳性率也会很高。若同时检测CEA和AFP可进一步提高阳性检出率。
（3）癌胚抗原（CEA）：正常＜2.5μg/L。原发性肝癌可有升高，但转移性肝癌尤多。
（4）碱性磷酸酶（AKP）：正常＜13金氏单位，肝癌中阳性率73.7%，肝外梗阻91.2%。同工酶AKP为肝癌特异，原发性肝癌75%阳性，转移肝癌90%阳性。
（5）y-谷氨酰转肽酶（γ-GTP）：正常＜40单位，肝癌及梗阻性黄疸皆可升高。
（6）5'-核苷酸磷酸二酯同工酶V（5'-NPD-V）：原发性肝癌70%阳性，转移性肝癌80%阳性。
（7）铁蛋白（Ferritin）：正常值10～200μg/L，肝癌中升高占76.3%，有报道在AFP＜400μg/L的肝癌病例中，70%铁蛋白＞400μg/L。从以上介绍不难看出，除AFP外，目前常用的肝癌肿瘤标志物大多缺乏特异性，但有助于AFP阴性肝癌的诊断。
3.超声检查 自超声显像问世以来，使肝占位性病变诊断取得了很大进展。目前，超声显像在检查小病灶如小肝细胞癌方面已成为不可缺少的手段，并正在继续完善以进一步提高分辨力。超声显像根据肿瘤的形状可分为结节型、巨块型和弥漫型三种。①结节型：肿瘤与肝实质分界明显，因此，肿瘤能清晰识别，该型肿瘤可为单发或多发；②巨块型：肿瘤通常较大，直径5cm以上，虽然一般瘤体轮廓可辨，但较模糊；③弥漫型：瘤体不清晰，边界模糊，肝实质内呈弥漫性分布，可看到不均匀、粗糙的异常回声光点。
肝癌的超声回声类型有以下几种。①低回声（low-echo pattern）：病灶回声比肝实质为低，常见于无坏死或出血，内质均匀的肿瘤。此型常见于小肝细胞癌、小的转移性肝癌及大的增生结节等。②周围低回声型（low-periphery echo pattern）：肿瘤以低回声环与肝实质清晰的分隔，其瘤体内部回声可较周围实质稍高或等同，或者高低混合。③高回声型（high-echo pattern）：其内部回声一般比周围实质高，从组织学上可见肿瘤广泛坏死或出血，此型见于有脂肪变性的肝细胞癌。④混合回声型（mixed-echo pattern）：瘤体内部为高低回声混合的不均匀区域，可能因在同一肿瘤中出现各种组织学改变所致，此型常见于大肝癌和大的转移性肝癌。超声可显示直径0.3cm的癌结节，直径3～5cm的小肝癌呈圆形或不规则圆形，主要见于结节型肝癌；直径6～7cm的肝癌呈卵圆形团块，多由数个结节融合，边缘可辨认或模糊不清，大于8cm的巨块其形态多不规则；弥漫型肝癌多发生于肝硬化的基础上，肝弥漫性回声增强，呈密集或较密的粗颗粒状中小光点与强回声条索，其间散在多个细小的低回声结节；卫星样结节出现在肝癌大块病灶周围，癌灶部分包膜局部连续中断，有子结节突出；较大的低回声肿瘤边缘呈蚕蚀状，形态不整。小肝癌的超声表现为圆形、椭圆形，直径在3mm以下的结节，分低回声（77.4%）、强回声（16.2%）和等回声（6.4%）。小肝癌的超声图像特征是癌周围有声晕：①低回声（或相对低、弱回声）型：显示后方回声可增强，低回声中仍有少许强光点；大的低回声结节较少见，生长慢，坏死不明显，有门静脉、小胆管中断现象；②强回声型：显示周围有声晕，边缘不规则，内部回声较肝组织增强；③等回声型：显示肿瘤周围有低回声声晕，厚1～2mm或有薄的完整的包膜，侧方有声影，无内收表现；或后方回声稍强，内部回声不均匀。
4.CT影像 电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）是借助电子计算机重建不同组织断面的X射线平均衰减密度而形成影像。因CT是逐层次扫描而且图像密度分辨率高，故与常规的X射线摄影相比有很大优越性和特性。在各种影像检查中，CT最能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性，CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法。肝癌的CT表现，平扫表现：病灶几乎总是表现为低密度块影，部分病灶周围有一层更低密度的环影（晕圈征）。结节型边缘较清楚，巨块型和混合型边缘多模糊或部分清楚。有时也表现为等密度块影，极个别可呈高密度块影，衰减密度值与周围肝脏相似的肿瘤，无论肿瘤大小如何均难以为CT平扫所发现。因此，一般需增强扫描，其目的在于：①能更好地显示肝肿瘤；②发现等密度病灶；③有助于明确肿瘤的特定性质。增强表现：静脉注射碘造影剂后病灶和肝组织密度得到不同程度的提高，谓之增强。包括动态增强扫描和非动态扫描。①动态增强扫描：采用团注法动态扫描或螺旋CT快速扫描，早期（肝动脉期）病灶呈高密度增强，高于周围正常肝组织时间10～30秒钟，随后病灶密度迅速下降，接近正常肝组织为等密度，此期易遗漏；病灶密度继续下降肝组织呈低密度灶，此期可持续数分钟，动态扫描早期增强图易于发现肿块直径小于1cm或1～2cm的卫星灶，亦有助于小病灶的发现；②非动态扫描：普通扫描每次至少15秒钟以上，故病灶所处肝脏层面可能落在上述动态扫描的任何一期而呈不同密度，极大部分病灶落在低密度期，因此病灶较平扫时明显降低。门脉系统及其他系统受侵犯的表现：原发性肝癌门静脉系统癌栓形成率高，增强扫描显示未强化的癌栓与明显强化的血液间差异大，表现条状充盈缺损致门脉主干或分支血管不规则或不显影。少数患者有下腔静脉癌栓形成。肝门侵犯可造成肝内胆管扩张，偶见腹膜后淋巴结肿大、腹腔积液等。肺部转移在胸部CT检查时呈现异常，比X线胸片敏感。
近年来新的CT机器不断更新，CT检查技术的不断改进，尤其是血管造影与CT结合技术如肝动脉内插管直接注射造影剂作CT增强的CTA（CT-angiography）、于肠系膜上动脉或脾动脉注射造影剂于门静脉期行CT断层扫描（CTAP），以及血管造影时肝动脉内注入碘化油后间隔2～3周行CT平扫的lipiodol-CT等方法，对小肝癌特别是直径1cm以下的微小肝癌的检出率优于CT动态扫描。但上述多种方法中仍以CT平扫加增强列为常规，可疑病灶或微小肝癌选用CTA和CTAP为确诊的最有效方法。
5.磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） MRI可以准确地了解腹部正常与病理的解剖情况，由于氢质子密度及组织弛豫时间T1与T2的改变，可通过MRI成像探明肝脏的病理状态。虽然肝组织成像信号强度按所受的脉冲序列而变化，但正常肝组织一般均呈中等信号强度。由于肝的血管系统血流流速快，在未注射造影剂的情况下就能清楚地显示正常肝内血管呈现的低信号强度的结构。肝细胞癌的信号强度与正常肝组织相比按所使用的以获得成像的MRI序列而不同，肝细胞癌的信号强度低于正常肝组织用MRI成像可以证实肝细胞癌的内部结构，准确显示病灶边缘轮廓，清晰地描绘出肿瘤与血管的关系。由于正常肝组织与肝细胞癌的组织弛豫时间T1与T2的差别较显著，因此，MRI成像对单发或多发病灶肝细胞癌的诊断通常十分容易。大部分原发性肝癌在MRI T1加权像上表现为低信号，病灶较大者中央可见更低信号区，系坏死液在T2加权像上多数病变显示为不均匀的稍高信号，坏死液化区由于含水增多显示为更高信号，包膜相对显示为等或高信号，原因是病变内含脂增多。含脂越多在T1加权像上病灶信号越高。少部分原发性肝癌在T2加权像上显示为等信号，容易遗漏病变，因而要结合其他序列综合确定诊断。部分小肝癌（小于3cm）出血后，病灶内铁质沉积，此种病变无论是在T1加权像还是T2加权像上，均显示为低信号。原发性肝癌病变中央区常因缺血产生液化坏死，MRI T1加权像上坏死区信号比肿瘤病变更低，在T2加权像上则比肿瘤病变更高。MRI对原发性肝癌包膜显示较CT好，由于包膜含纤维成分较多，无论在T1加权像或T2加权像均显示为低信号。尤其是在非加权像上，原发性病变表现为稍高信号，包膜为带状低信号，对比清晰，容易观察。文献报道极少数原发性肝癌病变由于肝动脉和门脉双重供血，在CT双期扫描时相中均显示为等密度不易被检出，MRI由于其密度分辨率高，则可清楚显示病变。
6.肝血管造影 尽管近年CT、超声显像和磁共振显像学检查方面有许多进展，但血管造影在肝肿瘤诊断与治疗方面仍为一重要方法。唯有利用肝血管造影才能清晰显示肝动脉、门静脉和肝静脉的解剖图。对2cm以下的小肝癌，造影术往往能更精确迅速地做出诊断。目前国内外仍沿用Seldinger经皮穿刺股动脉插管法行肝血管造影，以扭曲型导管超选择法成功率最高，为诊断肝癌，了解肝动脉走向和解剖关系，导管插入肝总动脉或肝固有动脉即可达到目的，如疑血管变异可加选择性肠系膜上动脉造影。如目的在于栓塞治疗，导管应尽可能深入超选择达接近肿瘤的供血动脉，减少对非肿瘤区血供影响。肝癌的血管造影表现如下。①肿瘤血管和肿瘤染色：是小肝癌的特征性表现，动脉期显示肿瘤血管增生紊乱，毛细血管期示肿瘤染色，小肝癌有时仅呈现肿瘤染色而无血管增生。治疗后肿瘤血管减少或消失和肿瘤染色变化是判断治疗反应的重要指标。②较大肿瘤可显示以下恶性特征：如动脉位置拉直、扭曲和移位；肿瘤湖，动脉期造影剂积聚在肿瘤内排空延迟；肿瘤包绕动脉征，肿瘤生长浸润使被包绕的动脉受压不规则或僵直；动静脉瘘，即动脉期显示门静脉影；门静脉癌栓形成，静脉期见到门静脉内有与其平行走向的条索状“绒纹征”，提示门静脉已受肿瘤侵犯，有动静脉瘘同时存在时此征可见于动脉期。血管造影对肝癌检测效果取决于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使20cm以下或更小亦易显示。近年来发展有数字减影血管造影（DSA），即利用电子计算机把图像的视频信号转换成数字信号，再将相减后的数据信号放大转移成视频信号，重建模拟图像输出，显示背景清晰、对比度增强的造影图像。肝血管造影检查意义不仅在诊断、鉴别诊断，而且在术前或治疗前用于估计病变范围，特别是了解肝内播散的子结节情况；血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润可提供正确客观的信息。对判断手术切除可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。血管造影检查不列入常规检查项目，仅在上述非创伤性检查不能满意时方考虑应用。此外血管造影不仅起诊断作用，有些不宜手术的患者可在造影时立即进行化疗栓塞或导入抗癌药物或其他生物免疫制剂等。
7.放射性核素显像 肝胆放射性核素显像是采用γ照相或单光子发射计算机断层仪（SPECT）近年来为提高显像效果致力于寻找特异性高、亲和力强的放射性药物，如放射性核素标记的特异性强的抗肝癌的单克隆抗体或有关的肿瘤标志物的放射免疫显像诊断已始用于临床，可有效地增加放射活性的癌/肝比；99mTc-吡多醛五甲基色氨酸（99mTc-PMT）为一理想的肝胆显像剂，肝胆通过时间短，肝癌、肝腺瘤内无胆管系统供胆汁排泄并与PMT有一定亲和力，故可在肝癌、肝腺瘤内浓聚停留较长时间，在延迟显像（2～5小时）时肝癌和肝腺瘤组织中的99mTc-PMT仍滞留，而周围肝实质细胞中已排空，使癌或腺瘤内的放射性远高于正常肝组织而出现“热区”，故临床应用于肝癌的定性定位诊断，如用于AFP阴性肝癌的定性诊断，鉴别原发性和继发性肝癌，肝外转移灶的诊断和肝腺瘤的诊断。由于肝细胞癌阳性率仅60%左右，且受仪器分辨率影响，2cm以内的病变尚难显示，故临床应用尚不够理想。