五、治疗
（一）非手术治疗
Park总结文献报道有50%～80%肝外伤的出血能自行停止。随着脾外伤后采用保守治疗的报道不断增加，引起人们对肝外伤血流动力学稳定患者采用非手术治疗的关注，而且CT检查可对肝外伤采用非手术治疗提供较可靠的依据。早年只对损伤较轻的肝外伤采用非手术治疗，近年来对Ⅲ～Ⅴ级的肝外伤也可采用非手术治疗。Pachter总结报道了495例肝外伤采用非手术治疗的结果，成功率为94%，平均输血1.9U，并发症发生率为6%，其中与出血有关的并发症仅为3%，平均住院时间为13d，并无与肝脏损伤相关的死亡。Crore对136例血流动力学稳定的肝外伤患者采用非手术治疗进行了前瞻性研究，用CT估计肝脏损伤的程度，结果24（18%）例实施了急诊手术，其余112例中12例保守治疗失败（其中有7例与肝损伤无关），另外100例成功地采用了非手术治疗，其中30%为Ⅰ～Ⅱ级的肝损伤，70%为Ⅲ～Ⅴ级的肝损伤。
非手术治疗的适应证：适用于血流动力学稳定的肝损伤患者。包括：①肝包膜下血肿。②肝实质内血肿。③腹腔积血少于250～500mL。④腹腔内无其他脏器损伤需要手术的患者：治疗方法主要包括卧床休息、限制活动，禁食、胃肠减压，使用广谱抗生素、止痛药物、止血剂，定期监测肝功能、复查腹部CT等。D'Amours对5例选择性病例通过内镜和介入治疗，取得了良好效果，但住院时间可能延长。保守治疗过程中一定要密切监测患者生命体征，反复复查B超，动态观察肝损伤情况和腹腔内积血量的变化。对于非手术治疗把握不大时则需慎重。
（二）手术治疗
尽管目前肝外伤采用非手术治疗有增加的趋势，但是绝大部分患者仍需要急诊手术治疗。如果可能，患者在急诊室就应得到复苏，肝脏枪弹伤和不论任何原因引起的血流动力学不稳定的肝外伤均应采用手术治疗。
手术治疗的原则为：①控制出血。②切除失活的肝组织，建立有效的引流。③处理损伤肝面的胆管防止胆漏。④腹部其他合并伤的处理。
手术切口的选择应考虑充分显露肝脏和可能的开胸术，因此，可选用上腹正中切口或右上腹经腹直肌切口，要显露肝右后叶时，可将腹部切口向右侧延长。
肝外伤后出血是最主要的死亡原因，因此，控制出血是肝外伤治疗的首要任务，常用的手术方法有以下几种。
1.肝脏缝合术 这是治疗肝外伤最古老的方法，Kausnetzoff在1897年就有报道。目前对Ⅰ～Ⅱ级的肝外伤保守治疗失败的患者仍使用这一方法。适用于肝脏裂开深度不超过2cm的创口。网膜加强，缝合时缝针应穿过创口底部，以免在创面深部遗留无效腔，继发感染、出血等并发症。并在肝周置烟卷和皮管引流。
2.肝实质切开直视下缝合结扎术 这是一种对肝实质严重损伤采用的治疗技术。适用于肝实质深部撕裂出血、肝脏火器伤弹道出血、肝脏刺伤伤道出血等。阻断肝门，切开肝实质，用手指折断技术（finger fracture technique），即拇指、示指挤压法，用超声解剖的方法显露出血来源，结扎或钳夹肝内血管、胆管，直视下结扎、缝扎或修补损伤血管和胆管。此项技术具有并发症少，死亡率低的优点。Pachter报道107例Ⅲ～Ⅳ级肝损伤的患者采用肝实质切开，实质内血管选择结扎止血治疗，手术死亡率为6.5%。Beal报道一组患者成功率为87%。
3.肝清创切除术 适用于肝边缘组织血运障碍，肝组织碎裂、脱落、坏死，肝脏撕裂和贯通患者。与规则性肝段或肝叶切除相比，此手术能够保留尽量多的正常肝组织，并且手术时间短，因此是一种较有效的治疗肝外伤的方法。肝清创切除术的关键在于紧靠肝损伤的外周应用手指折断技术或超声解剖技术清除失活肝组织，结扎肝中血管和胆管。Ochsner认为尽可能清除所有失活肝组织是减少术后发生脓肿、继发性出血和胆瘘的关键。有少数情况，某一肝段大的胆管破碎，虽然无血运障碍，也必须切除这一肝段，否则容易发生胆瘘。
4.规则性肝段或肝叶切除术 此法开始于1960年，但由于死亡率高，现在使用较少。目前使用规则性肝段或肝叶切除治疗肝外伤的比例约占2%～4%，死亡率接近50%。仅适用于一个肝段或肝叶完全性碎裂、致命性大出血肝叶切除是唯一的止血方法以及某些肝外伤处理失败再出血的患者。
5.选择性肝动脉结扎术 虽然此项技术曾经非常普遍地用于肝外伤动脉出血的控制，但目前已很少运用，因为其他的止血方法已足以控制出血。目前对于复杂的肝裂伤、贯通伤、中央部破裂、大的肝包膜下血肿等经清创处理后，仍有大的活动性出血或不可控制的出血，在运用其他方法不能止血时，可采用结扎肝总动脉或肝固有动脉、肝左或肝右动脉而达到止血的目的。
6.肝周填塞止血术 早在1908年Pringle报告用手法阻断肝十二指肠韧带，以暂时性控制肝出血，这一方法后来被称为Pringle手法。由于Pringle止血法效果是暂时性的，必须有后续方法才能巩固止血效果。后来Halsted于1913年总结了第一次世界大战肝外伤采用肝内纱布填塞的经验，即将纱布垫的一端用力插入肝脏裂伤的深部以达到压迫止血的目的，另一端通过腹壁引到体外。这种方法一直沿用到第二次世界大战，战后总结发现91%的肝外伤在剖腹探查时出血已停止，于是认为胆瘘和肝实质损害远大于出血。以Madding为首的一些学者主张剖腹探查、清创缝合止血治疗肝外伤。但严重肝外伤的死亡率仍在50%左右。20世纪80年代Felicino等相继报道多篇腹腔填塞治疗肝外伤的文章，这一疗法得以重新评价，并更加合理和完善。(https://www.daowen.com)
（1）肝周填塞止血的适应证：①肝外伤修复后或大量输血后所致凝血障碍。②广泛肝包膜撕脱或肝包膜下血肿并有继续扩大趋势。③严重的两侧肝广泛碎裂伤、出血难以控制。④严重酸中毒伴血流动力学或心功能不稳定的患者，长时间低温情况下，肝外伤出血难以控制。⑤常规止血方法不能止血而又不能耐受范围广、创伤大的其他救治肝损伤的手术。⑥严重肝外伤、低血压时间大于70min，或输血超过5 000mL，患者伴有低温（＜36.5℃）和酸中毒（pH＜7.3）。⑦血源紧缺或设备技术限制等需转院治疗。
（2）肝周填塞止血的方法：传统的填塞方法是使用纱布带填放于肝脏裂口的深部和表面，通过腹壁切口把纱布带尾端引出体外，便于术后逐渐拔除。这种纱布带松软、产生的压力不大，止血效果不尽满意，延期出血机会较大，不是理想的止血方法。目前的填塞技术是在有计划剖腹术的情况下，把干的剖腹纱布垫直接填塞于受伤出血的肝脏创面上。关腹后腹腔产生一定的压力，直接作用于创面以达到压迫止血的目的。由于创伤肝出血90%来自于静脉系统，因此，压迫止血可产生可靠的效果。为了预防填塞的纱布垫与肝脏创面黏着，取出时引起出血，可先填入一高分子材料织物将填塞的纱布垫与肝脏创面隔开。但由于此法易造成感染、败血症、胆瘘、继发性出血等并发症，因此，Stone提出用带蒂大网膜填塞肝创面，因为大网膜是自源组织，有活性，不需再剖腹取出，败血症发生率低，适用于Ⅰ、Ⅱ级肝外伤的星状伤、深裂口和挫裂伤，对低压性静脉系统出血有良好效果。一般在术后3～5d尽早取出纱布垫修复和重建器官功能，以减少并发症的发生。Morris报道术后常见并发症的发生率为39%。另外，纱布拔出时间要足够长，时间短则易引起再出血，一般认为纱布可在7～15d逐步拔除。纱布周围可置数根引流管及时将肝脏创面周围渗出物引出，以免继发感染引起严重后果。
7.可吸收网包裹法 近年来Steven、Jacobson、Ochsner、Brunet、Shuman等相继报道了用可吸收的聚乙醇酸（polyglycolic acid）或polyglactin制成的网包裹破损严重的肝左叶或肝右叶甚至两叶，达到止血目的（图9-4）。与肝周填塞相比，并发症少，不需再次手术。当用此法包裹右叶时为预防胆囊壁坏死，必须做胆囊切除。到目前为止，可吸收网包裹法止血临床经验有限，对Ⅲ～Ⅴ级肝外伤患者使用死亡率为20%左右，进一步的评估还需积累一定量的临床病例。
图9-4 可吸收网包裹法
A.肝右叶破裂；B.利用可吸收网包裹；C.肝左叶可吸收网包裹
8.肝周静脉损伤止血法 因解剖位置的关系，肝周静脉损伤处理相当困难，往往出血十分凶猛，难以用常规止血方法达到止血目的。以下方法可供选择。
（1）房-腔转流止血法：当采用Pringle手法不能控制出血，搬动肝叶从肝后汹涌出血时，诊断为肝周大静脉损伤出血。此时，应用纱布垫暂时填塞，立即劈开胸骨进胸，用Satinsky血管钳夹阻右心房，切开右心房，插入胸腔引流管，在导管相当于右心房和肾下腔静脉开口处导管各开一个孔。分别在肾静脉上和肝上下腔静脉上用阻断带结扎，以使下半身静脉血回流和减少从腔静脉或肝静脉破裂口的出血，然后修补损伤的血管，达到永久性止血的目的（图9-5）。
图9-5 肝后腔静脉损伤修补术
（2）下腔静脉插入分流管止血法：在肾静脉上方、下腔静脉前壁做一小切口，向上插入一端带有气囊的硅胶管，将气囊置于膈上方，管的另一端开两个侧孔。然后在肾静脉上方用阻断带扎住下腔静脉，气囊内注入等渗盐水30mL，使下腔静脉血流经导管回心脏。此时还应阻断肝门血流，使肝循环暂时完全停止。出血暂时控制后，即可分离肝脏，显露出破裂的肝静脉主干或下腔静脉，直视下予以缝合修补。
（3）四钳法全肝血流阻断法：即在常温下同时阻断腹主动脉、第一肝门、肝上和肝下腔静脉，使损伤的肝后腔静脉或肝静脉隔离，修补损伤静脉，达到永久止血的目的。修复血管完成后按钳夹阻断的相反顺序松开血管钳，总的阻断时间以30min为安全。
（张在东）