肝切除手术要点
1.术前超声显像 术前术者应通过超声显像了解肿瘤大小、位置、与大血管的关系。
2.体位与切口 右前叶肿瘤，右侧抬高30°；右后叶肿瘤取60°斜卧位；裸区肿瘤取90°侧卧位。除2～6段切除可选正中切口外，一般用双侧肋缘下切口、“上”形切口或右上腹“」”形切口。
3.术中超声显像 有利于对病灶做精确定位、了解病灶与肝内大血管的关系。术中要取活检，并判断肿瘤能否切除。
4.控制肝出血的方法 断肝时，患者取Trendelenburg体位，维持CVP 3～5mmH2O。尽管高崎健控制肝出血有许多独到之处，本节仍然介绍常用的三种控制出血的方法。
（1）常温下间歇阻断入肝血流（Pringle法）：一般都应在肝十二指肠韧带置止血带，每次阻断15～20分钟，间歇3～5分钟。阻断前5分钟小剂量肝素化（100U/kg），阻断时间可以长达45分钟。
（2）肝外血管结扎切肝法：先切除胆囊，紧贴肝方叶下缘剪开肝门板（增厚的Glisson鞘），分别显露左、右肝管和左、右肝动脉及左、右门静脉，甚至可显露二级或三级分支，结扎、切断拟切除肝段的血管、胆管。然后剪开镰状韧带及肝上下腔静脉前面的腹膜，解剖第二肝门，逐步分离出相应的肝静脉分支，结扎、切断之（见下文）。
（3）全肝血流阻断：适用于邻近第二肝门部的肿瘤和尾状叶的切除手术。
1）显露肝上下腔静脉：进腹后顺次离断肝镰状韧带、冠状韧带、左、右三角韧带和肝肾韧带。将肝脏向下牵拉，显露肝上下腔静脉的前面，仔细分离裸区疏松组织，直达肝上下腔静脉的前壁。
2）控制肝下下腔静脉：将肝脏脏面向上掀起，显露右侧肝下区。充分切开肝肾韧带，直达下腔静脉右侧。结扎右肾上腺静脉。在右肾静脉头侧2cm处切开下腔静脉的右侧鞘膜。然后用左手食指绕腔静脉后方从下腔静脉的左侧探出，顺此通道绕过一根8号导尿管用于控制肝下下腔静脉。肝后下腔静脉无腰静脉汇入。
3）控制肝上下腔静脉：将右肝翻向左上方，显露肝脏后面的下腔静脉右缘。在此处仔细分离找到下腔静脉与右膈脚之间的间隙。将左手示指探入此间隙，绕下腔静脉后方至左缘探出，顺此通道绕过一根8号导尿管以控制肝上下腔静脉。
图9-6 切开腔静脉后韧带显露右肝静脉主干
4）控制肝右静脉：下腔静脉与1、6和7段之间存在多根细小静脉，当右肝牵向左前方时即显露，应从下而上一一切断结扎之。腔静脉后韧带跨过1和7段，切开后才能显露右肝静脉主干（图9-6）。在肝上下腔静脉的右缘小心地离断下腔静脉韧带，即可显露肝右静脉汇入下腔静脉右侧壁的部位。下腔静脉韧带中常有一中等粗细的静脉穿过，应注意。显露肝静脉及其分支时动作要轻柔，最好借助术中超声对肝静脉进行定位后再处理。仔细找出肝右静脉与下腔静脉夹角的间隙，从该间隙探入直角钳，斜向右下方从此间隙探出。顺此通道绕过一根血管悬吊带用来控制肝右静脉。
5）控制肝左、中静脉共干：将肝左叶翻向右，贴近肝表面离断肝胃韧带，越过肝尾叶固有部（Spiegel叶）的前方离断肝胃韧带疏松部，直达Spiegel叶上缘，在贲门右缘和静脉韧带裂之间离断肝胃韧带致密部，到达下腔静脉左缘。由下而上结扎肝短静脉，向前牵开尾状叶，即可显露肝左和肝中静脉，此时处理它是比较安全的。换言之，Spiegel叶顶端恰好位于下腔静脉与共干的夹角之间。在此狭小的腔静脉左缘仔细寻找共干与腔静脉之间的间隙，沿此间隙探入直角钳向右上方探出，左手示指在肝静脉间切迹处与钳尖相对做引导。顺此通道绕过一根8号导尿管用以控制共干。
在上述5个部位预置阻断带（包括Pringle法）就可以对肝脏的入肝血流和出肝血流进行有效的控制。肝上下腔静脉的阻断带在切肝过程中不经常使用，但在处理肝后下腔静脉和第二肝门时却有着不可替代的作用。依次束紧肝蒂、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉的阻断带会使肝后段下腔静脉塌陷，造成腔静脉和肝脏之间的间隙增大，允许术者从容地修补破口或结扎肝短静脉。但这种阻断时间不宜＞15分钟，以防发生肝缺血、肝衰竭。
5.离断肝实质 方法很多，指捏、血管钳钳夹、刀柄刮离、超声刀、超声水枪等。目的都是粉碎肝实质、显露血管和胆管，以便结扎之。对小的肝静脉撕裂，止血可用简单的“8”字缝扎法。术者在离断肝实质时，一定要具有预计离断平面的概念，以免发生主肝静脉分支撕裂。主肝静脉撕裂后最好用无损伤缝线修补，尽可能维持肝静脉主干的血流。
绕肝提拉技术（liver hanging maneuver）是利用肝后下腔静脉前面的空隙建立隧道并预置弹力带，在进行肝脏正中裂劈开时提拉弹力带，使肝脏离开肝后下腔静脉，特别是在肝后隧道的两端，这种分离更加明显，有效地提供了操作空间、避免了下腔静脉的损伤，保持切面张力，并使手术的操作部位变浅，显露良好，降低了尾状叶切除的难度，增加了尾状叶切除的安全性，使肝中静脉分支的结扎处理更容易。(https://www.daowen.com)
绕肝提拉技术不能用于下腔静脉与肝包膜有粘连的患者，如既往有下腔静脉分离史，以及多次肝动脉插管化疗栓塞史。先从肝脏上方开始分离，因为这便于从下腔静脉前面寻找右侧平面。
6.肝段解剖 可以利用超声定位，也可在解剖出相应肝段门静脉支后，注射亚甲蓝，进一步证实。这种方法精确但技术要求高。
7.术中出血的处理 如下所述。
（1）肝短静脉撕裂或下腔静脉损伤出血极为汹涌，可用手指压迫破口或用手指从下腔静脉后方将破口顶起，以无损伤细线缝合。缝合困难时，可用两把卵圆钳夹小纱布，分别压住破口上、下方止血后修补。若事先已将右肾静脉上方和膈下方的下腔静脉分出，并绕以细橡皮管，出血更易控制。
（2）肝断面出血，以细线逐一缝合止血较为可靠。渗血可用氩气凝血器控制。手术野广泛渗血的常见原因是肝功能欠佳，又输入过多库血所致，常是手术将出现危险的征兆。有效的办法是一面输入鲜血或凝血因子，一面氩气凝血，出血仍然不能控制时可用外科长纱条填塞压迫，缝合切口，尽快结束手术。
（3）防止肝静脉损伤空气栓塞，可以用小的呼气末正压（5cmH2O）。
8.防止胆管损伤和术后胆汁瘘 手术后，要定时监测血糖，防止低血糖。术后的高胆红素血症可以持续数日或数周。术后可以发生低凝血酶原血症，但是，一般不重，必要时可以输入鲜冻血浆维持国际标准化率（INR）小于2。保持血白蛋白水平＞20g/L。肝切除最常见的并发症是腹腔脓肿，其治疗方法是经皮置管引流，一般不需要切开引流。另一个并发症是肝断面胆瘘或形成胆汁囊肿（biloma），即胆汁在腹内积聚，可以用经皮穿刺引流处理。若肝切除后残留的有功能的肝组织量不足则可以发生肝衰竭。
9.手术死亡率高达20%，死亡患者中60%并发有肝硬化 由于肝癌大多并发肝硬化，对并发有肝硬化的右叶小肝癌以局部切除或亚肝段切除代替肝叶切除是提高治愈率降低手术死亡率的关键。对并发有肝硬化的右叶大肝癌，行右半肝切除后应吸氧、输血浆、维生素K1和葡萄糖护肝。
10.存活时间 肿瘤切除后，平均存活时间为3年，5年生存率约20%。若肿瘤未能切除，平均生存时间是4个月。
11.肿瘤切除后 应加强随访、监测，对亚临床期复发与转移性肝癌应积极再切除，提高总生存率。
12.术中措施 术中可单独或联合应用肝动脉结扎、栓塞、置管灌注化疗、液氮冷冻、激光汽化、微波热凝、注射无水乙醇。
13.肝切除死亡风险预测 如下所述。
（1）Child-Pugh肝功能分级：在中国，80%的HCC有肝硬化，术后肝功能衰竭是肝切除术后的主要死因。5年无病生存率在0～1分为54%；2～4分为12%；＞5分为7%。
（2）ICG 15分钟潴留＞14%强烈提示术后死亡。Shimada认为血天冬转氨酶、尿素氮、糖尿病情况也是很好的预测因子。Noun认为ALT是很好的预测因子。当ALT为正常值的200%时并发症（腹腔积液、肾功能衰竭、上消化道出血）增加，死亡率为4%；当ALT为400%时，死亡率将增至38%。
（3）此外，术中出血多和手术时间也与术后并发症有关。
（周 伟）