假体（网片）修补术
（一）概述
绝大多数切口疝需要假体组织修补。
近年人工材料亦在我国逐渐普及，用于切口疝修补的优势超过在其他腹外疝中的应用。
使用假体材料最常见的并发症是血清肿形成，发病率为0.8%～5.5%，与局部渗液得不到引流有关，而与网片位置是否平整无关。另一可能发生的并发症为局部感染，相关因素为使用丝线或棉线，显著高于使用合成的不吸收材料。大部分感染位于皮下，抗生素治疗通常有效，不累及网片。深部感染病例使用抗生素及引流大多治愈，一组1 400余例切口疝修补报告中，仅12例需取出网片。我们用聚丙烯网片修补污染手术后（绞窄性肠梗阻、乙状结肠穿孔）对切口感染裂开造成的腹壁缺损获得满意结果，关键在于控制急性感染，使肉芽新鲜健康，网片置入后要避免网片直接接触肠管，以免导致局部粘连、肠梗阻和肠管侵蚀，肠漏形成。尽管发病率1%左右，但应尽量避免。现有资料显示，聚丙烯网片使用最广泛。
术前应纠正不良全身情况，如过度肥胖、心肺功能不全、营养不良、糖尿病等。巨大切口疝腹内容物膨出者应使用气腹以增加腹腔容积，以免疝修补导致潮气量减小和缺氧。局部有皮损或感染者应经处理使局部无明显感染，肉芽组织新鲜。值得一提的是人工合成假体的应用使疝手术的禁忌证发生了变化，轻微腹内压增高、绞窄疝、局部皮肤感染缺损不再成为绝对禁忌证。由于使用假体实质上扩大了腹腔容积故对呼吸功能干扰小。
网片放置部位历来有不同意见。以往认为，应游离距筋膜缺损边缘2cm的腹膜前间隙，网片即放置于此层。临床上实际情况并非如此，许多切口疝患者由于切口感染、炎症反应等影响，腹膜前间隙已非疏松的脂肪组织，取而代之的是较致密的纤维组织，不便游离；硬性游离，可造成局部血肿和新的创伤。一项文献综述对40个机构的1 281例切口疝网片修补结果进行分析表明，无论网片置于腹腔内、腹膜前还是筋膜前，其复发率皆无差异。由此可知，网片不一定要放置在腹膜前。新近实验研究进一步证实了网片放置于筋膜前的合理性。电镜观察可见网片置于筋膜前所形成的组织结构比腹膜前组更完整，细胞聚集和新组织形成更旺盛，成纤维细胞活性升高，胶原支架沉积率高，新毛细血管形成率较高。张力负荷试验表明，放置部位是影响张力强度的主要因素。网片放置于筋膜前，抗撕裂强度增加，聚丙烯纤维与修补处组织形成坚韧的结合体。网片与腹内容物应以腹膜（疝囊）或网膜隔开，网片与疝环（筋膜缺损边缘）用不吸收缝线（如聚丙烯线）连续缝合而不是间断缝合。此举对预防复发非常重要。人工假体修补切口疝很少复发，复发病例多是此层缝合不善或使用可吸收缝线。再将网片边缘与筋膜表面缝合固定。
应注意切口疝多为切口裂开的迟发表现，此种情形中除了切口为主要疝门以外，缝线穿过肌肉、筋膜处往往形成小的疝门，均应用网片一并修补。
切口疝巨大者，疝外被盖往往很薄，疝囊可能贴紧皮肤，切开皮肤应警惕疝内容物损伤，此种情形放置网片往往在皮肤与网片之间形成一腔隙，应放置硅胶管行负压引流。
（二）手术
（1）切口及解剖：做椭圆形切口，必要时切除皮肤瘢痕。注意刚开始皮肤不要切除太多，关闭切口时再做修整。
（2）显露并游离疝囊，直至疝囊颈：难复性疝或判断疝内容物有异常时，应切开疝囊。不需要切开的疝囊尽量不切开，将疝囊翻入腹腔。(https://www.daowen.com)
如果腹膜缺损较多，不能关闭和覆盖内脏，应将大网膜覆盖在肠管表面，避免网片直接接触肠管。
（3）游离缺损筋膜边缘：疝囊处理完毕，分离并辨明筋膜缺损边缘，分离皮下（筋膜前）间隙，距缺损边缘至少2cm。
（4）用网片修补
1）网片的准备：裁剪网片，要求长、宽每边均超过缺损2cm。
2）缝合网片与筋膜缺损边缘：用单股聚丙烯缝线连续缝合网片与筋膜缺损边缘。注意切口疝往往不只原手术切口一处，原缝合处由于缝线切割、撕裂亦形成疝环及疝出，均应将网片与其缝合。
3）缝合网片边缘与腹肌腱膜。
（5）皮下组织缝合前严格止血，然后用肠线间断缝合。皮肤边缘靠拢，切除多余的皮肤，在无张力状态下缝合；也可用皮肤钉合夹使之对合。
（6）皮下留置负压引流管经切口旁引出，用粘胶或缝线妥善固定，术后24h拔出。
（三）术后护理
早期活动是尽快恢复的关键。术后引流物较多时应继续使用抗生素。拔管后应每日观察手术部位，若发热、局部疼痛或压痛，疑有局部积液时，应及时穿刺引流。
（刘 猛）