阑尾切除术
目前阑尾切除术仍是腹部外科中经常施行的一种手术。手术一般虽不复杂，但有时也可能很困难，特别是当阑尾的位置异常，阑尾周围有过多的粘连，或阑尾组织已因急性炎症、穿孔、坏死而致组织十分脆弱时，阑尾的寻找、分离和切除均可能有一定困难。因此，负责进行阑尾切除术的医生，必须全面了解和熟悉各种不同情况下阑尾处理的方法，不可轻视阑尾切除术。
（一）术前准备
一般可于术前适当静脉补液、应用抗生素，重要生命脏器功能不全而又必须手术者应尽快于短期内纠正，使患者在尽可能良好的情况下接受手术，取得最佳的手术效果。
（二）切口选择
1.麦氏切口 标准麦氏点是在右髂前上棘与脐部连线的外1/3与中1/3交接点上，麦氏切口是做与连线相垂直的4.6cm长的切口。因此，切口多为斜行，也可为横行，与皮纹一致，以减少瘢痕。麦氏斜行切口一般暴露良好；切口偏于一侧，即使阑尾周围已有积脓，术时也不致污染腹腔其他部分；各层组织仅按腹膜和肌纤维方向分开，很少伤及腹壁之神经血管，因此切口愈合比较牢固。但在应用时应在压痛最明显处做切口比较切合实际。当阑尾异位时，偏离可很大。斜行麦氏切口的缺点为暴露范围不大，如遇意外，麦氏切口无法完成，因此在决定行麦氏点斜切口前诊断必须肯定。
2.麦氏点横行切口 开始时应用于儿童，目前也用于成人，是为保持美观，方法是沿皮纹方向切开皮肤，切口与皮肤皱褶相吻合，余同斜行切口。
3.右下腹旁正中（或经腹直肌）探查切口 当急性阑尾炎诊断不肯定而又必须手术时，应选右下腹旁正中（或经腹直肌）探查切口，尤其是弥漫性腹膜炎疑为阑尾穿孔所致时，以便可以上下延伸，或获得较大的暴露范围。
（三）手术步骤
（1）选择适当切口进入腹腔后，先在髂窝内找到盲肠，再进一步找到阑尾。阑尾切除术的关键在于进腹后找出阑尾。阑尾位于盲肠的三条结肠带汇合处，回肠末端后方，一般可从盲肠、回肠末端或回肠末端系膜来寻找阑尾。
通常有几个方法可以帮助寻找阑尾根部：①沿盲肠壁上的结肠带追寻，三条结肠带汇合于盲肠顶端之点即为阑尾根部；②沿末段回肠追踪到盲肠，在回肠与盲肠交界处之下方，即是阑尾基底部位；③沿末段回肠盲肠系膜追寻，该系膜在末段回肠的后侧延伸成为阑尾系膜，找到阑尾系膜即可找到阑尾。
（2）找到阑尾并确定其病变后，尽量将其置于切口中部或提出切口以外，四周用纱布隔开，以便于操作和减少污染。手术动作要轻柔，勿挤破阑尾导致炎症扩散，尽量不要用手接触已感染的阑尾。
（3）一般可按下述步骤顺行切除阑尾
1）提起阑尾远端，显露系膜根部，于根部钳夹、切断、缝扎阑尾动脉，使阑尾根部完全游离。
2）在距阑尾根部0.5～1.0cm的盲肠壁上做一荷包缝合（也有用横跨根部的Z字形或间断缝合替代荷包缝合）。
3）轻轻钳夹阑尾根部后松开，并在此处结扎阑尾。结扎不宜过紧，以防肿胀阑尾被勒断。在其远端钳夹、切断阑尾，剩余阑尾根部一般应＜0.5cm。
4）残端断面消毒后，用荷包缝合将残端埋入盲肠。盲肠袋口缝合后形成的腔大小应适中，以刚好将阑尾残端包裹而不留腔隙为宜，残腔过大，易致感染。
5）阑尾切除后，可用湿纱布拭尽周围或局部脓性渗液；当腹腔内也有大量渗液或脓液时，应彻底吸净，并冲洗腹腔、放置引流。(https://www.daowen.com)
对盲肠后位阑尾或阑尾粘连较多，一时不易暴露整条阑尾者，则一般可用逆行法切除之，即先在阑尾根部切断阑尾，然后钳住其根部逐步逆行切断其系膜，直至阑尾末端。
当阑尾根部病变严重或坏死以致处理困难时，可紧贴盲肠切除全部阑尾，盲肠伤口应两层缝合，术后应适当营养支持，并延长禁食时间，以防肠瘘形成。
在急性阑尾炎手术时若发现阑尾炎症很轻，与临床表现不相符合时，或阑尾仅浆膜层轻度水肿发红，而四周已有较多脓液，说明阑尾炎症可能是继发的。此时，应首先探查发现原发病灶，并给予正确处理。至于阑尾是否切除可视具体情况而定。
（四）引流和切口缝合
一般来说，阑尾炎症较轻而且局限，可不必放置引流。
但下列情况下，应考虑放置引流：①阑尾周围组织的炎症、充血、粘连严重，手术时操作极为困难，且阑尾切除后手术野继续有少量渗血出现者。②阑尾根部和盲肠壁炎症坏死较为严重，阑尾根部结扎处理不可靠。③位置较深，或靠近盲肠后的阑尾，其渗液不易自行引流局限者。④阑尾因坏疽严重或粘连过多，致可能切除不完全而有部分坏死组织遗留腹内者；或阑尾周围的纤维脓性沉积很多，且已呈绿黑色坏死状态者。⑤伴有明显腹膜炎，腹腔内可放置负压引流。
阑尾手术切口一般较小，张力也不大，可用2-0铬制肠线或其他可吸收线间断或连续缝合腹膜、肌层组织和腹外斜肌筋膜，用细丝线缝合皮肤。如切口在手术中受到污染，可在腹膜缝合完成后用生理盐水或抗生素液（如甲硝唑液、庆大霉素液）冲洗，预防术后切口感染。
（五）术后并发症
常见的有以下几种。
1.切口感染 切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症。切口感染原因主要是手术中创缘遭到污染，或止血不善致在腹壁内形成血肿所致。
切口感染重在预防，如及早手术，术前预防性应用抗生素，术中注意保护切口，缝合前用抗生素液冲洗，缝合严密不留残腔等。
2.腹膜炎或腹内脓肿 前述应该引流的情况如不引流，则术后多并发腹膜炎和腹腔内脓肿。患者术后体温持续升高，有腹痛、腹胀和中毒症状，腹部检查可以发现腹壁有压痛和肌紧张，并在腹腔穿刺时可抽到脓液以证实诊断。此类并发症出现时应立即考虑做腹内脓肿切开引流，并按腹膜炎处理原则行一般的支持疗法。
3.肠瘘 肠瘘的形成多是由于以下原因造成的：①阑尾水肿时所行的结扎可因术后炎症减轻、阑尾残端回缩导致结扎线脱落而形成粪瘘；②严重阑尾炎引起肠壁水肿，手术时误伤附近肠管而未发现，术后残余炎症而溃破，形成肠瘘或粪瘘；③阑尾周围脓肿与粪瘘相通，脓肿切开引流后直接出现粪瘘。阑尾炎手术所致的粪瘘一般位置较低，对机体干扰相对较小，保持引流通畅、创面清洁，加强营养支持，粪瘘多可自愈。
4.出血 阑尾切除术后有时也可并发腹内出血。因急性炎症和广泛粘连而引起的手术时较多渗血，多可自行停止；因阑尾残株结扎不牢而致断端出血者较为罕见；未曾结扎阑尾残端，即将残端埋藏在盲肠壁上荷包缝线内致引起肠道出血者亦不多见。上述出血一般不很严重，多数可在非手术疗法下自行停止。阑尾系膜血管结扎不紧或结扎线脱落引起的出血，有时量很大，多需二次手术止血。
5.其他 其他并发症包括阑尾残株炎、盲肠壁脓肿、肝门静脉炎、肝脓肿、粘连性肠梗阻、切口出血或裂开、术后局部炎性包块等。①阑尾残株炎多由于阑尾切除时残端保留过长；②盲肠壁脓肿与荷包缝合过宽、残留腔隙较大有关，二者表现与阑尾炎相似，常被延误，B超和钡剂灌肠检查对诊断有一定的价值，症状轻者可行抗感染治疗，症状严重或反复发作者需再次手术处理；③并发肝门静脉炎或肝脓肿的患者多有高热、黄疸、肝区疼痛和白细胞升高等，应加强抗感染治疗；④肝脓肿一般需根据不同病情行非手术治疗或手术引流。
（孙江华）