双重性酸碱平衡紊乱

一、双重性酸碱平衡紊乱

4种单纯性酸碱平衡紊乱可排列组合成多种双重性酸碱平衡紊乱，但由于PaCO2不能同时升高或降低，故呼吸性酸中毒不可能与呼吸性碱中毒混合存在，因此，如图5-11所示，有5种双重性酸碱平衡紊乱存在。双重性酸碱平衡紊乱又分为酸碱一致型和酸碱混合型两大类。

图5-11　双重性酸碱平衡紊乱的血气分析特点

（一）酸碱一致型酸碱平衡紊乱

通常将两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，使pH向同一方向移动的情况称为酸碱一致型或相加型酸碱平衡紊乱。如呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。

1.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

（1）原因：常见于严重的通气障碍合并固定酸增多，为临床上常见的一种混合性酸碱平衡紊乱类型。例如，心跳和呼吸骤停、慢性阻塞性疾病合并心力衰竭或休克；糖尿病酮症酸中毒患者因肺部感染引起呼吸衰竭。

（2）特点：由于呼吸性和代谢性因素指标均朝酸性方面变化，因此减少时呼吸不能代偿，PaCO2增多时，肾也不能代偿，两者不能相互代偿，呈严重失代偿状态，pH明显降低，并形成恶性循环，患者SB、AB及BB均降低、AB＞SB、血浆K+浓度升高、AG增大。

2.代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒

（1）原因：常见于通气过度伴有H+丢失或过度负荷的危重患者。常见高热伴呕吐患者，高热可引起通气过度出现呼吸性碱中毒，又因呕吐，大量胃液丢失而出现代谢性碱中毒；肝衰竭、败血症和严重创伤的患者分别因高血氨、细菌毒素和疼痛刺激呼吸中枢而发生通气过度，加上利尿剂应用不当或呕吐而发生代谢性碱中毒。

（2）特点：因呼吸性和代谢性因素指标均朝碱性方面变化，PaCO2降低，血浆浓度升高，两者之间看不到相互代偿的关系，病情呈严重失代偿，预后较差。血气指标SB、AB、BB均升高，AB＜SB，PaCO2降低，pH明显升高，血浆K+浓度降低。(https://www.daowen.com)

（二）酸碱混合型酸碱平衡紊乱

一种酸中毒与一种碱中毒合并存在，使pH向相反方向移动时，称为酸碱混合型或相消型酸碱平衡紊乱。如呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。

1.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

（1）原因：常见于通气障碍合并H+丢失或过度负荷的患者。如：慢性阻塞性肺疾病的患者引起慢性呼吸性酸中毒，如因呕吐或因心力衰竭而应用大量排钾利尿剂，都可引起Cl-和K+的丧失而发生代谢性碱中毒。

（2）特点：PaCO2和血浆浓度均升高而且升高的程度均已超出彼此正常代偿范围，AB、SB、BB均升高，BE正值加大，pH变动不大，略偏高或偏低，也可以在正常范围内。

2.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒

（1）原因：见于固定酸增多合并通气过度的患者。例如，糖尿病、肾衰竭或感染性休克及心肺疾病等危重患者伴有发热或机械通气过度时；慢性肝病、高血氨并发肾衰竭时；有机酸（水杨酸、酮体、乳酸）生成增多，刺激呼吸中枢可发生典型的代酸合并呼碱的混合性酸碱平衡紊乱。

（2）特点：和PaCO2均降低，两者不能相互代偿，均小于代偿的最低值，pH变动不大，甚至在正常范围。

3.代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

（1）原因：导致血浆升高和降低的原因同时存在。常见于：尿毒症或糖尿病患者因频繁呕吐而大量丢失H+和Cl-；严重胃肠炎时呕吐加严重腹泻并伴有低钾和脱水的患者。

（2）特点：由于导致血浆升高和降低的原因同时存在，彼此相互抵消，常使血浆及血液pH在正常范围内，PaCO2也常在正常范围内或略高略低变动。对AG增高型的代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒时，测量AG值对诊断该型有重要意义，若为单纯性代谢性酸中毒，AG增大部分应与减少部分相等。但AG正常型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒则无法用AG及血气分析来提示诊断，需结合病史全面分析。