二、术前评估
（一）全身情况
（1）精神状态
1）是否紧张和焦虑，估计合作程度。
2）了解患者对手术及麻醉的要求与顾虑。
3）精神症状者，应请精神科会诊。
（2）体温上升或低于正常，表示代谢紊乱，情况不佳，对麻醉耐受差。
（3）血压升高，明确原因、性质、波动范围，同时了解治疗及疗效，是否累及心、脑、肾等器官，是否要进行处理再行手术。
（4）Hb﹤80g/L或﹥160g/L，麻醉时患者易发生休克，栓塞等危险，需在术前给纠正。
（5）血细胞比容以保持在30%～35%，有利于O2释放。
（6）中性粒细胞增高及ESR 增快，提示体内存在急性炎症，越严重麻醉耐受越差，术前需纠正。
（7）血小板﹤60×109/L，凝血异常者，术前给予诊断和纠正。
（8）尿糖阳性，应考虑有无糖尿病，需进一步检查。
（9）尿蛋白阳性，应考虑有无肾实质病变，产科结合血压，考虑是否有妊娠期高血压。
（10）少尿、尿闭，应考虑有严重肾功能衰竭，麻醉耐受极差，因很多药物需肾排出，术后易出现急性肾功能衰竭。
（11）基础代谢高，麻醉药用量大，氧耗大，麻醉不易平稳，反之，麻醉药用量小，麻醉耐受差，基础代谢率（%）=0.75×（脉率+0.74×脉压）-72，正常范围为-10%～10% 。
（12）凡全身情况异常或主要器官障碍，术前、中、后均可请相关学科会诊。
（二）呼吸系统
术前有呼吸系统感染较无感染者发生呼吸系统并发症高出4 倍。
（1）急性呼吸系统感染（包括感冒），禁忌择期手术，一般感染得到充分控制1～2 周后施行，临床上常以患者不发热、肺部无炎症而行手术，如急症手术，加强抗感染，同时麻醉医师避免吸入麻醉。
（2）肺结核（特别是空洞型），慢性肺脓肿，重症支气管扩张症，应警惕在麻醉中感染，沿支气管系统在肺内扩散或造成健侧支气管堵塞，或出现大出血而起窒息，麻醉时一般用双腔支气管插管分隔双肺。
（3）手术患者并存呼吸系统慢性感染和肺通气功能不全并不罕见，其中以哮喘和慢性支气管炎并存肺气肿为常见，为减少并发症，术前应充分准备：①肺功能试验；②戒烟2 周以上；③应用抗生素，治疗肺部感染；④控制气管和支气管痉挛，如拟交感药及甲基黄嘌呤或应用色甘酸钠治疗哮喘及肾上腺皮质激素的应用，还应准备处理可能出现的危象；⑤胸部叩击和体位引流，雾化吸入，促使痰液排出；⑥纠正营养不良，逐步增加运动，提高肺的代偿能力；⑦治疗肺源性心脏病。
（4）术前一般需做肺功能试验的有：①每天吸烟﹥1 包；②慢性咳嗽，不论有痰无痰；③肥胖；④支气管哮喘；⑤支气管炎或肺气肿；⑥神经或肌肉疾病；⑦累及肋骨或胸椎的关节炎或骨骼畸形；⑧所有需要进行胸或腹部手术的患者，包括累及腹壁肌肉的手术，如腹壁或腹股沟的修补术。
（三）心血管系统
心脏病患者能否耐受手术，主要取决于心血管病变的严重度和患者的代偿能力，以及其他器官受累情况和需手术治疗的疾病等，术前应具有完整的病史，如体格检查，相应的特殊检查及心功能检查记录，同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和手术的耐受也各异（表3-1）。如房间隔缺损或室间隔缺损未伴肺动脉高压，心功能较好（Ⅰ、Ⅱ级）者，其对麻醉和手术的耐受与无心脏病者并无明显差别。有些心脏病患者，难以耐受血流动力学的波动，非心脏手术，则须先行心脏手术，情况改善后再行非心脏手术为宜，如重度二尖瓣狭窄。
表3-1 心功能分级及其意义
目前，临床上常用的一些主要指标都是反映左心功能的，如心指数（cardiac index，CI），左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左室舒张末期压（left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP）。
1.心律失常 如下所述。
（1）窦性心律不齐：多见于儿童，一般无临床重要性，窦性心律不齐是由于自主神经对窦房结节奏点的张力强弱不匀所致。迷走神经张力较强时易出现心律不齐，当心律增速时，不齐则多转为规律。但如见于老年人可能与冠心病有关，或提示患者可能有冠心病。
（2）窦性心动过缓：注意有无药物（如β 受体阻滞药，强心苷类药）影响。一般多见于迷走神经张力过高，如无症状，多不需处理。如为病态窦房结所致，则宜做好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备。窦性心动过缓时出现室性期前收缩可在心率增快后消失，不需针对室性期前收缩进行处理。有主动脉关闭不全的患者如出现心动过缓则可增加血液反流量而加重心脏负担，宜保持窦性心律于适当水平。
（3）窦性心动过速：其临床意见决定于病因，如精神紧张、激动、体位改变、体温升高、血容量不足、体力活动、药物影响、心脏病变等，分析原因后评估和处理。对发热、血容量不足、药物和心脏病变引起者，主要应治疗病因，有明确指征时才采用降低心率的措施。
（4）室上性心动过速：多见于非器质性心脏病，亦可见于器质性心脏病、甲状腺功能亢进和药物毒性反应。对症状严重或有器质性心脏病或发作频繁者，除病因治疗外，在麻醉前控制其急性发作，控制后定时服药预防其发作。
（5）期前收缩：一过性或偶发性房性期前收缩或室性期前收缩不一定是病理，但如发生40 岁以上的患者，尤其是发生和消失与体力活动量有密切关系者，则患者很可能有器质性心脏病，应注意对原发病的治疗，一般不影响麻醉的实施。室性期前收缩系频发（﹥5 次/分钟）或呈二联律、三联律或成对出现，或系多源性，或室性期前收缩提前出现落在前一心搏的T 波上（R-on-T）易演变成室性心动过速和室颤，需对其进行治疗，择期手术宜推迟。
（6）阵发性室性心动过速：一般为病理性质，常伴有器质性心脏病。如发作频繁且药物治疗不佳，手术需有电复律和电除颤准备。
（7）心房颤动：最常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病等可致严重血流动力学紊乱，心绞痛、晕厥，体循环栓塞和心悸不适。如果不宜进行或尚未进行药物复律或电复律治疗，麻醉前宜将心室率控制在80 次/分钟左右，至少不宜﹥100 次/分钟。
（8）传导阻滞：①右束支传导阻滞多属良性，一般无心肌病，手术与麻醉可无顾虑。②左束支传导阻滞多提示有心肌损害，常见于动脉硬化高血压、冠心病患者，一般不致产生血流动力学紊乱。③双分支阻滞包括右束传导阻滞合并左前分支或左后分支阻滞、左束支传导阻滞，多为前者。左前分支较易阻滞，左后分支较粗，有双重血供，如出现阻滞多示病变重。双分支阻滞有可能出现三分支阻滞或发展为完全性房室传导阻滞。对这类患者宜有心脏起搏准备，不宜单纯依靠药物。④Ⅰ度房室传导阻滞一般不增加麻醉与手术的困难。⑤Ⅱ度房室传导阻滞Ⅰ型（莫氏Ⅰ型）HR﹤50 次/分，宜有心脏起搏的准备，Ⅱ度房室传导阻滞Ⅱ型（莫氏Ⅱ型），几乎属于器质性病变，易引起血流动力学紊乱和阿-斯综合征。宜有心脏起搏的准备。⑥Ⅲ度房室传导阻滞施行手术，应考虑安装起搏器或作心脏起搏的准备。
2.先天性心脏病的术前估计和准备 如下所述。
（1）房缺、室缺如果心功能Ⅰ、Ⅱ级或无心力衰竭史，一般手术麻醉无特殊。
（2）房缺、室缺伴肺动脉高压、死亡率高，除急症手术外，一般手术应推迟。
（3）房缺、室缺并存主动脉缩窄或动脉导管未闭，应先治疗畸形，再择期手术。
（4）房缺、室缺、伴轻度肺动脉狭窄，不是择期手术的禁忌，但重度者术中易发生急性右心衰竭，禁忌择期手术。
（5）法洛四联症，择期手术危险性极大，禁忌择期手术。
3.缺血性心脏病患者 若围术期发作心肌梗死，其死亡率高，故术前应明确。
（1）是否存在心绞痛及严重程度
1）病史中如有下列情况应高度怀疑并存缺血性心脏病，糖尿病、高血压病、肥胖、嗜烟、高血脂，左室肥厚（心电图示），周围动脉硬化，不明原因的，心动过速和疲劳。
2）缺血心脏病的典型征象有：紧束性胸痛，并向臂内侧或颈部放射，运动、寒冷、排便或饮餐后出现呼吸困难，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难，周围性水肿，家族中有冠状动脉病变史，有心肌梗死史和心脏扩大。
3）对临床上高度怀疑有缺血性心脏病的患者，术前应根据患者具体情况作运动耐量试验超声心动图检查，或行冠状动脉造影等。
（2）是否发生心肌梗死，明确最近一次的发作时间
1）心肌梗死后3 个月手术者再梗死发生率为27%，6 个月内手术为11%，而6 个月后手术为4%～5% 。
2）对有心肌梗死的患者，择期手术应推迟到发生梗死6 个月以后再进行。同时在麻醉前应尽可能做到：①心绞痛症状已消失；②充血性心力衰竭的症状已基本控制；③心电图无房性期前收缩或每分钟﹥5 次的室性期前收缩；④尿素氮﹤17.8mmol/L，血钾﹥3mmol/L。
（3）心脏功能评级及代偿功能状况：随着疾病治疗水平的提高，并考虑到不同患者心肌梗死范围和对心功能影响不一，现认为不宜硬性规定一律间隔6 个月。术前主要评价患者的心肌缺血和心功能情况，处理时要注意心功能的维护，尽可能保持氧供需平衡。
4.对近期（2 个月内）有充血性心力衰竭以及正处于心力衰竭中的患者 不宜行择期手术，急症手术当属例外，有的急症手术本身即是为了改善患者的心衰而进行（如对有心衰的妊娠期高血压患者施行剖宫产手术）。
5.心脏瓣膜患者的麻醉 危险主要取决于病变的性质及其心功能的损害程度。(https://www.daowen.com)
（1）尽可能识别是以狭窄为主，还是以关闭不全为主，还是两者皆有，一般以狭窄为主的病变发展较关闭不全者迅速。
（2）重症主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄极易并发严重心肌缺血，心律失常（房扑或房颤）和左心衰，易发生心腔血栓形成和栓子脱落，危险性极高，禁忌施行择期手术。
（3）心瓣膜关闭不全，对麻醉手术耐受力尚可，但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌改变，且可能猝死。
（4）对各类心脏瓣膜患者术前常规用抗生素，以预防细菌性心内膜炎。
（5）心脏瓣膜病患者术前应给予抗凝治疗，以预防心脏内血栓脱落等并发症。如属急诊术前需用鱼精蛋白终止抗凝。
6.高血压 高血压手术麻醉安危取决于是否并存继发性重要脏器损害及程度，包括大脑功能，冠状动脉供血，心肌功能和肾功能。如心、脑、肾等重要器官无受累的表现，功能良好，则手术与麻醉风险与一般人无异。高血压择期手术一般应血压得到控制后施行，现认为收缩压比舒张压升高危害更大，故更重视对收缩压的控制。对多年的高血压，不要很快降至正常，应缓慢平稳降压，舒张压力大于110mmHg应延期手术；一般高血压患者，治疗目标为﹤140/90mmHg，糖尿病或肾病者应﹤130/80mmHg，未经治疗的高血压，术中血压不稳，波动大，急剧增高时可致卒中，伴左心室肥大的高血压患者本身已存在心肌缺血的基础，严重低血压易致心肌梗死。抗高血压药物，一般用至手术当日清晨。
（四）内分泌系统疾病
1.糖尿病 若术前适当治疗，所有轻型和多数重型患者都可以控制血糖 纠正代谢紊乱，改善或消除并发症，使麻醉和手术顺利进行。
择期手术术前控制标准：①无酮血病，尿酮阴性；②空腹血糖8.3mmol/L以下，以6.1～7.2mmol/L为准，最高勿超过11.1mmol/L；③尿糖为阳性或弱阳性；④纠正代谢紊乱，无“三多一少”；⑤合并酮症酸中毒患者绝对禁止麻醉手术，需紧急处理，待病情稳定数月后再行手术；⑥手术日晨不应使用口服降糖药，最好使用胰岛素将血糖维持至最佳水平。
急症手术术前控制标准：①尿酮消失；②空腹血糖控制和维持在8.3～11.1mmol/L；③酸中毒纠正。
紧急手术术前检查、准备、治疗和麻醉手术同时进行。
术前胰岛素治疗指征：①除不影响进食的小手术，轻型糖尿病患者均应术前2～3 天开始合理使用；②对术前使用长效或中效胰岛素的患者，术前1～3 天应改用胰岛素；③酮症酸中毒患者。
2.妇女月经期 不宜此时行择期手术。
（五）肝功能
1.麻醉药物对肝脏的影响 多数麻醉药物对肝功能都有暂时性影响，手术创伤和失血，低血压和低氧血症，长时间使用缩血管药等，均使肝血流量减少和供氧不足，严重可引起肝细胞功能损害，尤其对原已有肝病的患者其影响更加明显。
2.肝功能不全评估分级 见表3-2。
表3-2 肝功能不全评估分级
（1）1～3 分为轻度肝功能不全，4～8 分为中度肝功能不全，9～12 分为重度肝功能不全。
（2）肝病合并出血，或有出血倾向时，提示有多种凝血因子缺乏或不足。
（3）当凝血因子时间延长，凝血酶时间延长，部分凝血活酶时间显著延长，纤维蛋白原和血小板明显减少提示DIC，禁忌任何手术。
3.肝病患者的麻醉手术耐受力估计 如下所述。
（1）轻度肝功能不全，影响不大。
（2）中度肝功能不全，耐受力减退，术中后易出现严重并发症，择期需作较长期的严格准备。
（3）重度肝功能不全，如肝硬化（晚期），常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹腔积液、凝血功能障碍、全身出血或肝性脑病，危险性极高，禁忌任何手术。
（4）急性肝炎，除紧急抢救手术外，禁忌施行手术。
4.保肝治疗 如下所述。
（1）高碳水化合物，高蛋白饮食，以增加糖原储备和改善全身情况。
（2）间断给予清蛋白，以纠正低蛋白血症。
（3）小量多次输新鲜全血，纠正贫血和提供凝血因子。
（4）给予大剂量维生素B、C、K。
（5）改善肺通气。
（6）限制钠盐，利尿或放出腹腔积液，注意水、电解质平衡。
（六）肾功能
（1）对急、慢性肾病而言，任何麻醉药、手术创伤和失血、低血压、输血反应、脱水、感染和使用抗生素等因素，都可以导致肾血流明显减少，产生肾毒性物质，加重肾功能损害。
（2）慢性肾衰竭或急性肾病，禁忌行任何择期手术，慢性肾衰竭人工肾透后，可以手术，但对于麻醉手术的耐受仍差。
（3）慢性肾病并发其他疾病，术前应尽可能给予正确判断和治疗，如高血压或动脉硬化、心包炎或心脏压塞、贫血、凝血机制异常、代谢和内分泌紊乱。
（4）术前准备：原则是维持正常肾血流量和肾小球滤过率。具体如下：①补足血容量，防止低血容量性低血压引起的肾缺血。②避免用缩血管药，必要时可选多巴胺。③保持充分尿量，术前均需静脉补液，必要时并用利尿剂。④纠正酸碱电解质平衡紊乱。⑤避免用对肾有明显毒害的药物。⑥避免用通过肾排泄的药物。⑦有尿感，术前须控制。⑧有尿毒症，术前人工肾或腹膜透析，在术前最后一次透析后应行一次全面的血液和尿液检查。
（七）水、电解质和酸碱平衡
术前需了解水、电解质和酸碱平衡状态，如异常应适应纠正。
（八）特殊患者术前估计与准备
1.慢性酒精中毒 如下所述。
（1）对疑有慢性酒精中毒，手术推迟。
（2）对酒精中毒，需全面了解重要器官的损害度，对正出现的戒断综合征及其疗效进行评估。
（3）在戒酒期间禁行择期手术。
（4）急诊手术前，可给予安定类药物，是目前治疗震颤谵妄的最佳药物，同时给予大量维生素B和补充营养。
（5）对偶然大量饮酒致急性酒精中毒患者，如急诊手术，对各种麻药的耐受性并不增加特异性，但对麻药的需要量可能明显减少。
2.饱胃患者 如下所述。
（1）急诊手术，6 小时内摄入食物的成人不可进行麻醉，这是最低限度的时间。
（2）在紧急下（如威胁生命、肢体或器官的情况），若延缓手术的劝告不被患者接受，此时手术医师应在病史上注明其后果。
（3）只有很少的紧急情况需要立即手术，可以不考虑患者这一情况，其中包括气道梗阻，出血不能控制，颅内压迅速增高，主动脉瘤破裂和心脏压塞等。
（王彦飞）
