神经外科手术常用麻醉
（一）麻醉方法
1.全身麻醉 气管内插管全身麻醉是神经外科手术首选的麻醉方法，麻醉诱导和气管插管期是关键步骤，要求诱导平稳无呛咳、插管应激反应小，避免颅内压增高和影响脑血流。麻醉维持期常采用静吸复合麻醉，间断给予非去极化肌肉松弛药，术中持续适度过度通气，维持PaCO230～35mmHg之间。静脉容量治疗要求达到血流动力学和脑灌注压稳定目的，根据术中具体情况和实验室检查判断是否需要输血治疗。麻醉苏醒期要求做到快速平稳苏醒，以便于对手术患者神经功能的早期评估。需拔除气管导管时注意避免剧烈呛咳以免引起颅内出血，保留气管导管的患者也需要避免呛咳和躁动，可以给予适度镇静治疗。
2.局部麻醉 在患者合作情况下，单纯局部麻醉可以用于钻孔引流术、简单颅脑外科手术、神经放射介入治疗、立体定向功能神经外科手术等。头皮的局部浸润麻醉是关键，目前推荐使用长效酰胺类局部麻醉药盐酸罗哌卡因，常用0.5% 罗哌卡因20～40ml，起效时间1～3 分钟，达峰值血浆浓度时间为13～15 分钟，感觉阻滞时间达4～6 小时，具有对心脏毒性和神经毒性低、镇痛效果确切和作用时间长的特点。
（二）麻醉药物
1.静脉麻醉药 如下所述。
（1）咪达唑仑：具有抗焦虑、催眠、抗惊厥和顺行性遗忘等作用，常用于镇静或全身麻醉诱导。全身麻醉诱导经静脉给药，剂量为0.1～0.4mg/kg，呼吸暂停发生率10%～77%，需引起重视。临床剂量咪达唑仑可降低脑氧耗量、脑血流和颅内压，对脑缺氧具有保护作用，不影响脑血流自动调节功能，可有效预防和控制癫痫大发作。咪达唑仑对脑电图也呈剂量相关性抑制。
（2）依托咪酯：为非巴比妥类静脉镇静药，具有中枢镇静催眠和遗忘作用，可以降低脑代谢率、脑血流量和颅内压，具有脑保护作用，由于其心血管效应小、血流动力学稳定，因此脑灌注压维持良好，尤其适用于心血管功能不全的神经外科手术患者。依托咪酯用于全身麻醉诱导剂量为0.15～0.3mg/kg。长时间输注可抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续静脉输注。
（3）丙泊酚：为一种高脂溶性的静脉麻醉药，具有起效快、代谢快、苏醒迅速完全、不良反应少、持续输注后无蓄积作用等特点，用于全身麻醉诱导和中到重度镇静维持。单次静脉诱导剂量为2～2.5mg/kg（复合其他镇静药、老年、体弱或颅内高压患者应减量），初始分布半衰期（2～8 分钟）非常短。麻醉维持需联合阿片类药物，一般采用静脉泵注4～12mg/（kg·h）或靶控输注3～6μg/ml。临床剂量的丙泊酚可降低颅内压、脑血流量和脑需氧量，增加脑缺血的耐受和减轻脑缺血再灌注脂质过氧化反应。同时丙泊酚具有明显的抗惊厥特性，可以用于癫痫患者控制癫痫发作。丙泊酚对脑电图也呈剂量相关性抑制，大剂量使脑电图呈等电位。
（4）右美托咪定：高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，一定的镇痛、利尿和抗焦虑、抗唾液腺分泌作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用，最大特点是临床剂量对呼吸无抑制，具有脑保护作用，可用于围术期麻醉合并用药，尤其是术中唤醒麻醉。麻醉诱导剂量经推注泵0.5～1.0μg ［kg（10～15 分钟）］，麻醉维持剂量为0.2～0.4μg/（kg·h）。
2.吸入麻醉药 所有吸入麻醉药呈浓度相关性脑血流量增加和降低脑氧消耗，由于毒性和麻醉效能原因，如安氟醚现已不再应用。
（1）异氟烷：对脑血流动力的影响呈剂量-效应相关，当浓度大于1MAC 时，异氟烷增加脑血流量和颅内压，这种作用可被过度通气抑制，但异氟烷能减少脑氧消耗，尤其在脑缺血时可提供一定程度的脑保护作用。
（2）七氟烷：具有起效快、清醒快和对呼吸道无刺激的优点，可用于儿童和成人快速吸入诱导。七氟烷对脑血流的影响与异氟烷相似，吸入0.5～1.0MAC（最低肺泡有效浓度）使脑血流和颅内压轻度增加，在大于1.5MAC 时出现暴发性抑制、影响脑血流自动调节功能。临床剂量的七氟烷未见引起异常的癫痫样脑电的报道。(https://www.daowen.com)
（3）地氟烷：具有血气分配系数低、起效时间短和药效缓和的特点，可以直接扩张脑血管，增加脑血流量及颅内压，降低脑氧代谢率。吸入大于2MAC 地氟烷时，脑血管自身调节功能消失。
3.麻醉性镇痛药 如下所述。
（1）芬太尼：临床最常用的麻醉性镇痛药，对脑血流、脑代谢率和颅内压影响较小。反复注射或大剂量注射易在用药后3～4 小时发生延迟性呼吸抑制，不利于术后早期拔除气管导管。
（2）舒芬太尼：镇痛作用是芬太尼的5～10 倍，作用时间是芬太尼的2 倍。可使颅内压增高，作用影响强于芬太尼，机制可能是其降低血压反射性扩张脑血管，增加脑血流而增高颅内压。
（3）瑞芬太尼：超短效阿片类药，注射后起效迅速、代谢消除快，无蓄积，经体内非特异性酯酶水解，停药后没有镇痛效应。
4.肌肉松弛药 绝大多数非去极化肌肉松弛药对脑组织没有直接作用，可以在神经外科手术应用，但高血压和组胺释放引起脑血管扩张可增高颅内压，而低血压（组胺释放和神经节阻滞）可降低脑灌注压。麻醉诱导时可选用罗库溴铵，起效快适于气管插管。维库溴铵和顺阿曲库铵组胺释放作用小，可优先考虑术中应用。有条件建议应用肌松监测仪指导肌松剂应用，但对一些特殊神经外科手术慎用或不用肌松药为佳。
（三）麻醉监测
神经外科手术常规监测与其他外科手术相同，但由于其自身疾病和手术的特殊性，术中有时需要做一些特殊监测。
1.颅内压的监测 围术期监测颅内压有助于对颅内高压的发现和及时处理，通常由神经外科医生在术前行腰穿脑脊液测压或脑室脑脊液压，后者由于操作简单、监测可靠、更能被大多数患者选用，因此被视为颅内压监测的“金标准”。另外还有研究通过植入压力传感器测定颅内压，包括硬膜外压力、硬膜下压力、脑室压力和脑组织压力。
2.尿量和水、电解质的监测 神经外科手术经常使用渗透性脱水剂和利尿剂降低颅内高压，手术时间较长，术前需置入尿管，术中应每半小时或一小时测定一次尿量，了解出量指导补液，同时掌握电解质的变化，维持内环境的平衡。
3.神经电生理监测 神经电生理监测应用于神经外科手术可以及时发现手术对神经组织的影响，实时反馈手术信息，指导手术进程，提高患者术后生存质量。目前应用于临床的神经电生理监测技术有脑电图（electroencephalogram，EEG），肌电图（electromyography，EMG），躯体感觉诱发电位（somatosensor evoked potential，SEP），运动诱发电位（motor evoked potential，MEP），脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP），视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）等。术中应用神经电生理监测技术不影响手术操作，受外界干扰小，通过术中监测并且可以预测、判断手术后神经功能，对于大脑功能区手术、颅后窝手术、脊髓手术、脑血管手术及微创神经外科手术有着重要意义，但影响因素较多，需要多方密切配合。
4.近红外光谱脑氧监测 脑组织对缺氧缺血耐受性很差，长时间缺氧将导致神经系统并发症，导致患者生存质量下降。因此在神经外科手术有必要实时监测脑组织的氧合状况，以达到脑保护、防治脑缺氧的目的。近红外光谱（near infraredspectroscopy，NIRS）是近年发展起来的一种检测方法，可以直接实时无损的得到患者脑组织的氧饱和度（rScO2），目前鉴于其具有一定技术要求还未能作为常规监测实施。
