七、深静脉血栓

七、深静脉血栓

多见于下肢，上肢较少见。可发生于手术后或长期卧床患者。深静脉血栓形成的急性期血栓有蔓延倾向，也可能脱落，造成肺栓塞，延迟治疗可能致死致残，因此强调早期诊治。

（一）发生率

各家报道不同，在欧美有29%～46% 的神经外科手术患者在术后短期内发生深静脉血栓。其中3%～6% 可出现临床症状。在我国深静脉血栓发生率似较国外低，但对此不可掉以轻心。在40 岁以上的择期手术患者中，术前术后不给予预防性措施，可能约有1/3 患者发生深静脉血栓；而约有7% 的手术患者出现近端静脉血栓形成，易造成肺栓塞。神经外科手术患者肺栓塞的发生率不清，但有报道，幕上肿瘤手术后肺栓塞的发生率为4% 左右。

（二）病因

与其他专科手术相比，神经外科手术后深静脉血栓的发生率无明显差别。但手术时间长，激素、卧床时间长、恶性肿瘤、脱水治疗和脑内致血栓形成物质释放等因素可增加静脉血栓发生的机会。

此外，脑内组织促凝血因子激酶（tissue thromboplastin）含量最高。颅脑手术可通过释放促凝血因子激酶激活凝血机制，促发血栓形成。

（三）临床表现

多数深静脉血栓患者可无临床症状或体征，有10%～17%的患者可有临床表现：①起病急骤，主要症状为患肢肿胀、疼痛。②患肢呈指陷性，张力高，周径明显大于对侧。③皮肤暗红，皮温较对侧略高。患肢浅静脉扩张，在下肢可波及下腹壁，上肢波及肩部及锁骨上下区。④上述症状并非特异性表现。无症状并不表示无血栓形成。

肺栓塞是术后患者猝死的常见原因。文献报道37% 发生肺栓塞的患者最终死亡。临床上可出现：①术后呼吸骤停，见于80%肺栓塞患者。②胸膜炎性胸痛，见于3/4 患者中。不常伴咯血，如出现，提示已有梗死。③其他症状，如干咳、出汗、晕厥等。④体检：呼吸急促、心动过速，但无系统感染症候；广泛栓塞时，心脏听诊可闻及奔马律。但发绀不常见，仅见于广泛栓塞引起严重缺氧时。

（四）辅助检查

1.超声多普勒血流检查　对怀疑深静脉血栓形成的患者，可作为首选检查方法，患肢静脉回流量明显低于对侧。准确性在95% 左右。

2.体积描记法　也有诊断参考价值，敏感性高、特异性差，故出现阴性结果，对排除诊断价值更大。

3.静脉造影　可明确显示血栓累及范围、侧支开放状态。近心端有无外来压迫而致主干静脉移位或狭窄等改变，是深静脉血栓的确诊手段。

（五）处理(https://www.daowen.com)

1.一般处理　抬高患肢促进静脉回流。可给予利尿剂减轻肢体水肿。

2.药物治疗　抗凝治疗是主要治疗方法，术后深静脉血栓的抗凝治疗可能引起术区出血，导致严重后果。故应慎重权衡手术后出血与抗凝治疗的利弊。常用药物有：

（1）肝素及香豆素类药物：对已形成血栓者无消融作用，但可起防止血栓进一步蔓延作用，并且不增加颅内出血机会。

（2）溶纤治疗：效果优于肝素和华法林，适用于发病后2～3 天内的早期患者。常用药物为尿激酶、链激酶等。对处于活动性颅内出血或近2 个月内因脑血管病引起颅内出血的患者禁止使用溶纤药物。

（3）其他：右旋糖酐40、阿司匹林等，对预防血栓形成有帮助。

3.手术治疗　直接清除静脉腔内血栓。手术最佳时机为发病后2～3 天。

（六）预防

1.物理方法　以往防止深静脉血栓的物理方法有：早期活动、肢体抬高、穿弹力袜，但研究发现，上述方法对深静脉血栓无预防作用。近来在神经外科手术患者中，开始使用渐进性充气压力袜（sequential pneumatic compression stockings，SPCS）。主张早期使用，术后即刻开始，持续至完全自主活动。使用此袜能增加75% 静脉回流量，并使深静脉血栓发生率自20% 降至10%

2.药物方法　如下所述。

（1）包括使用能阻止血块形成的药物：阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）等，但预防效果不肯定。

（2）小剂量肝素：在预防血栓形成中的作用得到承认，可能通过抑制X 因子打断内源性和外源性凝血途径发挥作用。血清中0.05～0.033IU/ml 的肝素浓度即能阻止促凝血因子激酶的形成，而0.25～0.5IU/ml 的肝素浓度还能破坏已形成的促凝血因子激酶，但可能增加出血机会。

（3）低相对分子质量肝素：半衰期更长，出血机会减少，生物利用度更高。

（4）右旋糖酐40：可减少红细胞聚集。可于术前使用静注100ml，术中使用400ml，术后当晚静注500ml，术后第2 天再静注500ml。主要不良反应为过敏反应。但颅脑病变伴有血-脑脊液屏障破坏时使用右旋糖酐可加重高颅压和脑水肿。因此对脑外伤和颅内肿瘤的患者应慎用。

（王彦飞）