六、术后脑脊液漏
术后脑脊液漏的发生率为0.7%～27%，由于脑脊液是细菌的良好培养基，颅后窝及颅底易形成无效腔，一旦合并颅内感染难以控制，常常危及患者生命，需密切关注。脑脊液漏的诊断标准：术后2 周内切口和（或）同侧鼻腔或外耳道有清亮脑脊液溢漏，临床可表现为切口溢液、鼻漏和耳漏，由于鼓膜的存在，脑脊液耳漏较少见；也有少部分患者表现为单纯枕部皮下积液。所有病例均常规行颅底CT检查，作为脑脊液漏的最终诊断。开颅术后脑脊液漏常见原因有：①硬脑膜未缝合或缝合不严密；②颅内压增高未解除；③切口缝合不严密或愈合不良；④术中侧脑室开放；⑤颅骨骨质破坏；⑥鼻窦封闭不严，涉及的范围有：颅后窝-乳突气房、颅前窝-额窦、前床突-蝶窦和各种经眶入路累及的蝶窦及筛窦。这些气窦区域的脑脊液漏识别和治疗常有难度。
脑脊液漏发生的时间差异较大，多数于术后立即出现或于数天内发生，系属急性期脑脊液漏；但也有少数患者迟至数周或数月之后始出现，称为延迟性脑脊液漏。延迟性脑脊液漏一旦出现则常迁延不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反复发作性脑膜炎。延迟性脑脊液漏发生的原因，可能与颅脑手术后创口局部出血、脑组织水肿，暂时将硬脑膜破孔封堵有关。待凝血块溶解、吸收，脑水肿消退之后，又可因某些突然升高颅压的因素，如用力咳嗽、喷嚏等而使薄弱的裂口发生漏液，所幸这类患者并发脑膜炎的病死率较一般脑膜炎患者明显为低，估计亦与脑脊液漏的引流作用有关。
（一）确定鼻漏或耳漏液是否为脑脊液漏
（1）下列特点支持脑脊液
1）漏液像水一样清亮（感染或混有血液除外）。
2）漏液没有导致鼻内或外表皮脱落。
3）患者描述鼻漏液有咸味。
4）收集漏液含糖量高（尽管其中含大量黏液，用尿糖检测条检测仍可阳性），收集后马上检测，以减少发酵。正常脑脊液含糖﹥30mg/dl（脑膜炎时常降低），而泪水和黏液含糖常﹤5mg/dl，阴性基本可排除脑脊液（脑脊液糖分过少的患者除外），但假阳性率为45%～75% 。
5）β2-转铁蛋白：脑脊液中含有，而泪液、唾液、鼻腔分泌物和血清中没有（新生儿和肝病患者除外）。其他只是在眼的玻璃体液中含有β2转铁蛋白。可用蛋白电泳检测，取0.5ml 漏液放入消毒容器，用干冰包裹，送有条件的实验室检查。
6）圆形征：怀疑脑脊液漏而漏液又被血染，让漏液滴在亚麻布（床单或枕套）上，可见一圆形血迹，其周围有更大范围的无色湿痕，则提示为脑脊液（所谓的双圆征或晕圈征），这是一种老的但不可靠的征象。
（2）放射学表现为CT 或X 线片显示颅内积气。
（3）脑池造影：鞘内注射放射性核素后拍闪烁图，或注射造影剂后行CT 扫描。
（4）约5% 脑脊液漏伴有嗅觉丧失。
（5）颅底手术后（尤其是侵及岩大浅神经者）可有假性脑脊液鼻漏，这可能是由于手术侧鼻黏膜自主性调节障碍引起分泌过多，常伴有鼻塞、同侧无泪、偶有面色潮红。(https://www.daowen.com)
（二）确定漏口部位
（1）头颅CT：颅底薄层三维扫描，可显示漏口部位；增强扫描可见漏口邻近的脑实质有异常增强（可能是由于炎症所致）。
（2）水溶性造影剂CT脑池造影（WS-CTC）可以选用，条件如下：①颅底CT平扫没发现漏口；②发现多处骨缺损时，为了确定哪一处有活动性脑脊液漏；③头颅CT平扫发现骨缺损而其邻近脑组织没有相应的强化。操作技术：将碘海醇（iohexol）6～7ml通过腰椎穿刺注入腰部蛛网膜下隙（或C1～C2穿刺注入5ml），患者以特伦德伦博格卧位（Trendelenburg）头低脚高7°、颈部轻度俯屈3 分钟，做CT 时保持俯卧位，头过伸，冠状位扫描5mm/层，重叠3mm 再扫（必要时1.5mm 扫一层）。有时需刺激使脑脊液漏时扫描（冠状位扫描时俯卧位、额部仰起或以能使脑脊液漏出的体位，鞘内注入生理盐水）。观察气窦内有无造影剂。CT 显示明显的骨不连而没有造影剂外渗，说明其可能不是漏口（骨不连为CT 部分容积效应所致的伪影）。
（3）颅骨X线片（阳性率仅21%）。
（4）放射性核素脑池造影（RNC）可显示漏液太慢或太小而WS-CTC不能显示的漏口。已有多种放射性物质用于此行检查，包括：放射性碘标记的人血清清蛋白（RIHSA）和500μCi 的111In-DPTA。用棉拭子做上标记塞满鼻腔（鼻腔顶的前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道及鼻腔底部后方），确定其位置，腰穿鞘内注射放射性示踪剂，从侧位、前后及后位进行扫描。注射111In-DTPA后马上扫描一次，4小时后再扫描一次，并抽0.5ml 血（检测血清的放射活性），然后取出棉拭子，分别进行检测放射活性与血清相比，比率≤1.3 为正常，比率﹥1.3 提示为脑脊液漏。如果没有发现漏口，则重新塞鼻，第二天早晨再次检查。
脑脊液漏入额窦会流入中鼻甲前方的鼻部，这与筛板漏不同。RNC 检查漏口部位阳性率为50% 。注药数小时后，由于放射性物质可吸收入血，聚集在鼻甲黏膜腺体内沾染至棉拭子上，故检测结果有可能产生误导。患者体位改变也有可能使棉拭子受沾染。
（5）MRI：MRI 对确定漏口部位几乎无帮助，但在除外空蝶鞍方面优于CT。
（三）术后脑脊液漏的治疗
1.非手术治疗 如下所述。
（1）一般处理：①绝对卧床休息，脑脊液鼻漏者应半坐卧位，脑脊液耳漏应患侧卧位，避免漏出的脑脊液回流入颅内引起逆行颅内感染，且有利于脑脊液漏口愈合。②按无菌伤口处理，头部垫无菌小巾或无菌棉垫，并随时更换。③禁止鼻饲、鼻内滴液和鼻腔吸痰等操作，以免引起颅内感染。鼻漏未停止，不能从鼻腔插各种管道。颅底骨折患者禁止做腰穿，已有颅内感染者除外。④保持耳、鼻的局部清洁，每日用过氧化氢或盐水棉球清洁局部。⑤注意观察有无颅内感染。
（2）减少脑脊液分泌：乙酰唑胺50mg，口服，4次/日。
（3）预防性应用抗生素：有争议。应用抗生素或不用，其脑膜炎发病率无差异，而且用抗生素后可能导致耐药菌群的产生，所以应避免使用。
（4）对术后持续性脑脊液漏，可采用：①腰椎穿刺：1～2次/天（使颅内压降至接近大气压或出现头痛为止）。②持续腰穿引流（CLD）：经皮放导管。床头抬高10°～15° 引流管高度平肩（若仍漏则调低位置）。应在ICU监护，若患者出现病情加重，立即停止引流，将患者放平（或轻度Trendelenburg位），吸100% 氧气，做急诊头颅CT 或拍床头X 线片（以除外因空气进入而形成张力性气颅）。
2.外科治疗 手术指征：①术后脑脊液漏持续超过2 周，保守治疗无效；②术后延迟性脑脊液漏：因其复发率高而需手术治疗；③并发脑膜炎者。
