八、治疗
（一）颅内动脉瘤破裂出血后的非外科治疗
主要目的在于防止再出血和防治脑血管痉挛等。用于患者病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅、诊断不明确、患者拒绝手术或手术失败者，亦可作为手术前后的辅助治疗手段。
1.防止再出血 如下所述。
（1）一般处理：患者应绝对卧床休息4～6 周，头部可稍抬高+尽量减少不必要的搬动，禁止沐浴、如厕等一切下床活动。对头痛、烦躁的患者，适当的选用镇痛、镇静药物，保持患者安静，避免情绪激动。防止咳嗽、打喷嚏，可使用轻泻剂，保持大便通畅，减少因颅内压增高导致动脉瘤破裂的机会。
（2）控制性低血压：是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一，但降压幅度不宜过大。由于出血后颅内压增高可导致脑血流量降低，若再伴有动脉痉挛则脑供血将进一步减少，此时如果血压降得过低则会造成脑灌注不足而加重缺血性脑损害。通常推荐降压幅度在10%～20% 即可，高血压患者则降低收缩压原有水平的30%～35%，最好在生命体征监护仪的连续监测或经颅超声监测下进行，同时注意观察患者病情，如有头晕、意识恶化、肢体偏瘫等缺血症状应予适当升压。
（3）降低颅内压：SAH 患者可有不同程度的颅内压增高，而颅内压增高将通过多种机制导致脑损害。研究表明，甘露醇不仅能降低颅内压，增加脑血流量，推迟血-脑脊液屏障损害并减轻脑水肿，而且还是作用较强的氧自由基清除剂，可减轻脑神经细胞损伤，故对SAH 的Ⅱ～Ⅳ级、临床表现怀疑有颅内压明显增高的患者予以甘露醇降颅压治疗，严重者可同时辅以速尿、人血白蛋白等。甘露醇正确使用是间歇快速给药，而不是持续滴注。由于过量使用甘露醇有血液浓缩、黏滞度增加、电解质紊乱、腑循环障碍、加重脑损伤和肾功能损害等不良反应，故部分学者主张使用小剂量甘露醇（0.2～05g/kg），认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似，且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量使用时发生甘露醇外渗，并提倡在颅内压监测和渗透压监测下使用。
（4）抗纤溶治疗：使用抗纤维蛋白溶解药物是为干扰或阻止纤溶酶原转变为有溶解蛋白作用的纤溶酶，以抑制或推迟堵塞在动脉瘤破口上的血块被溶解，从而降低再出血率。常用6-氨基己酸，24g/d，分次静脉滴注，持续用药到手术时停止，如不行手术，需维持4～6 周。此外还可选用氨甲环酸静脉滴注，0.5g，3 次/天。
2.预防和治疗脑血管痉挛 SAH 后CVS 进入到晚期阶段后，血管壁和脑组织可能已经遭受了不可逆损害，痉挛的脑血管对血管扩张剂已经丧失了扩张能力。但早期CVS 时血管平滑肌形态结构未出现病理学改变，此时应用血管扩张剂效果较好，而且早期CVS 所致损防效应可以影响和强化晚期CVS 的发生和发展，因此，如果能减轻SAH 后早期CVS，则可减缓甚至阻断晚期CVS 的发生和发展或减轻其严重程度，改善SAH 患者预后。故CVS 的药物治疗应在SAH 后早期阶段尽早进行，有部分学者提出CVS 的预防比治疗更为重要，特别强调抗痉挛药物的使用须早期、足程、足量进行。
3.其他治疗 如下所述。
（1）降体温：SAH后发热较为常见，通常为持续的低热，大多与血液刺激下丘脑或血液吸收有关，可采用物理降温以减少脑细胞的耗氧量及减轻脑细胞的损害。若体温长时间居高不下，需考虑是否有并发感染存在，可进一步寻找发热原因，根据病因具体治疗。
（2）抗痫治疗：动脉瘤性SAH 引起的继发性癫痫发作并不少见，文献报道的发生率为9%～20%左右。在部分患者为首发或早期的主要临床表现，但多集中在出血量较多，出血范围较大的患者，可有多种表现形式，常为全身性强直-阵挛发作。癫痫发作可加重病情，导致患者死亡率、致残率升高。SAH继发癫痫的机制目前尚不完全明确，与多种可能机制有关。目前临床上常用丙戊酸钠400mg+5%葡萄糖溶液500ml 静滴，维持8 小时，每12 小时一次或间隔4 小时再次用药1 次，连续用药3～4 天，3天后停用静脉用药，改为口服丙戊酸钠缓释片500mg每日一次，暂时未清醒的患者，予以鼻饲。不能控制者，可使用地西泮10～20mg以每分钟3～5mg的速度（高龄患者酌情减量）静脉缓慢注射，直到发作停止或总量达20～30mg为止。为防止再发，续用地西泮8～10mg/h 微量注射泵维持，每日总量不超过120mg。无癫痫发作SAH患者，如不使用预防性抗癫痫药物，一旦继发癫痫，即可在短时间内迅速加重病情，即使补救性加用抗癫痫药物治疗，效果亦往往不佳，导致患者预后不良，故提倡常规性预防使用抗癫痫药物。
（3）脑脊液引流：动脉瘤破裂出血后，血性脑脊液的刺激可导致难以忍受的剧烈头痛；积血还可堵塞室间孔或中脑导水管，引起急性梗阻性脑积水，部分患者甚至可诱发急性枕骨大孔疝危及生命；慢性期分解破裂的红细胞堵塞蛛网膜颗粒可导致慢性脑积水；分解代谢的毒性物质可导致CVS。因此，积血所致的急性脑积水需急诊行脑室外引流术以缓解高颅压危象；部分学者主张行腰池引流血性脑脊液，一方面可减轻头痛、减少慢性脑积水发生的机会，另外还可缓解CVS 的症状。但腰池引流可能诱发更大的危险，即动脉瘤再次破裂出血甚至诱发脑疝，故现在大多数学者认为动脉瘤尚未处理的患者不宜行脑室外引流和腰穿诊断SAH 以及腰池引流血性脑脊液。部分学者在行动脉瘤瘤颈夹闭前行腰池引流，一方面可利于侧裂的分离，另外术后可保留腰池引流管持续引流血性脑脊液，减轻头痛等症状，减少脑积水和CVS 发生的机会。
（二）颅内动脉瘤的手术治疗
颅内动脉瘤的手术方法：动脉瘤的手术治疗包括开颅手术和血管内介入治疗。开颅手术包括动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤电凝固术、动脉瘤铜丝导入术、立体定向磁性栓塞术、动脉瘤射毛术、动脉瘤包裹加固术、激光凝固术等。间接手术是夹闭或结扎动脉瘤的输入动脉或供血动脉，分为急性结扎及慢性结扎两种，虽是一种老方法，在某些情况下亦行之有效。
1.动脉瘤颈夹闭或结扎 手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血；保持载瘤及供血动脉继续通畅，维持脑组织正常血运；夹闭瘤颈后，术中即可检查手术效果。方法是：①术中血管造影；②微型多普勒超声探测；③荧光血管造影：在显微镜下能查出动脉瘤是否完全被排除于血流之外，载瘤动脉有无血流缺失，小血管（包括穿通支）是否血流良好。手术后动脉瘤颈多能被完全夹闭，使动脉瘤得以治愈。显微手术明显提高了动脉瘤的治愈率，使颅内动脉瘤直接处理的百分比从1966 年Kraus 报道的45% 提高到1976 年Brenner 报道的95% 。Pia 报道200 例使用显微镜直接处理动脉瘤的患者，效果不良者仅6%，而不用显微手术前高达40% 。
动脉瘤复发的原因有：①瘤颈夹闭不当：一般应紧贴着载瘤动脉夹闭瘤颈。不然，被残留的瘤颈在血流冲击下可逐渐扩大成动脉瘤。②动脉瘤夹在术后滑脱，使原来的动脉瘤重新充盈。所以夹闭瘤颈后要稍作观察。
2.载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术 手术目的是在颅内夹闭载瘤动脉，其载瘤动脉可能是颈内动脉或其分支，也可能是椎-基底动脉或其分支。夹闭后降低及改变血流冲击强度及方向，降低动脉瘤内的压力，促使瘤内血栓形成，而使动脉瘤得到治愈。动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭，使动脉瘤孤立于血循环之外，而不再出血。这种手术有其危险性。如大脑中动脉或基底动脉的突然夹闭很可能致患者死亡，若无其他替代方案，可先行颅内外动脉吻合再夹闭。或直接将大脑中动脉或基底动脉逐渐结扎（即套上一粗线，在数天到数周内逐渐拉紧，达到完全闭塞的目的）。至于椎动脉一般是可以夹闭的，但必须在其分出小脑后下动脉的远端，除非夹闭的另一侧是主要的椎动脉。颈内动脉的突然夹闭多半会造成瘫痪，偶可致命。所以也要慎重行事，最好先行颅内-外动脉吻合再夹闭。
手术的适应证与禁忌证：某些宽颈囊性动脉瘤，大型及巨型动脉瘤、梭形动脉瘤、壁间动脉瘤，或手术无法达到的一般囊性动脉瘤可行此手术。由于技术、设备的改进，这种手术日趋减少。下列情况不宜施行这种手术：不能耐受结扎后脑缺血或暂时阻断后出现较严重的神经功能障碍者；对侧颈内动脉、椎动脉、Willis 环狭窄或闭塞，估计结扎后侧支循环不良者；颅内已有广泛动脉痉挛，结扎能进一步加重症状者，均不宜行此种手术。
夹闭或结扎动脉的选择：颈内动脉瘤包括海绵窦内颈内动脉瘤、颈内动脉后交通支动脉瘤及主要由一侧供血的大脑前动脉瘤，均可结扎同侧颈内动脉。一侧椎动脉瘤或主要由一侧椎动脉供血的基底动脉瘤，在同侧颈部结扎椎动脉。某些椎动脉瘤在不影响小脑后下动脉供血情况下，对椎动脉施行孤立术也是可取的。基底动脉分叉部动脉瘤如不能夹闭瘤颈时，可在大脑后动脉与小脑上动脉之间，或小脑上动脉以下的基底动脉安置动脉夹。部分大脑后动脉瘤可在P1段或P2段起始部结扎，而不出现任何缺血症状。一般颅内动脉的各种结扎或夹闭也最好在显微镜下进行。
手术效果：颈部颈动脉结扎后动脉瘤的再出血率为5.9%～6.8% 。其中颈内动脉瘤再出血率为3%，前交通支动脉瘤为9.7%，大脑中动脉瘤为19% 。手术对椎-基底动脉系动脉瘤效果较差。
3.动脉瘤包裹术 主要适用于瘤颈过于宽大、梭形动脉瘤、瘤颈内有钙化斑不宜上夹或结扎者，或者因载瘤动脉不能阻断时应用。也可以在其他处理动脉瘤方法不能奏效时应用。其目的是采用不同的材料加固动脉瘤壁，虽瘤腔内仍充血，但可减少破裂的机会。目前临床应用的有筋膜、细纱布和塑料等。肌肉包裹因疗效甚差，已被放弃使用。塑料种类繁多，经动物试验及临床观察发现Biobond 毒性小，效果似比较可靠。进行包裹前最好能全部暴露瘤体，然后用包裹材料均匀、彻底将瘤体全部覆盖。这种方法有一定缺点，如正在出血的动脉瘤不易包裹。部位深在、粘连紧密的动脉瘤常不可能全部游离。对于压迫引起的神经症状不能得以改善，Biobond 等塑料仍有一定的毒性。Yomagata（1987）报道乌拉坦预聚物可用于临床。动物试验用它包裹6 个月后检查，它的量并不减少，并且动脉瘤壁与聚氨酯黏合良好。乌拉坦聚合物是一种黏性液体，与胺及水起反应，在几分钟内变成有弹性物质，即聚氨酯。
4.动脉瘤介入治疗技术 颅内动脉瘤介入治疗始于20 世纪70 年代初。早期，介入治疗仅适用于动脉瘤形态和部位不适合手术夹闭或临床状态较差的患者。随着导管技术和栓塞材料的不断改进，介入技术逐渐成熟，目前已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。近期一项多中心随机临床试验——国际蛛网膜下隙出血动脉瘤试验（international subarachnoid aneurysm trial，ISAT）对血管内弹簧圈栓塞和神经外科夹闭两种方法进行了比较，结果表明前者能够提高患者术后1 年独立生活的机会。介入治疗安全性、有效性的提高无疑有赖于新技术和新材料的发展。
（三）颅内动脉瘤两种手术治疗方式选择
目前动脉瘤的治疗方法主要有两种：一是开颅手术夹闭；二是血管内介入栓塞。开颅手术夹闭已经有70 多年的历史，随着显微神经外科手术技术的提高，疗效也有不断的进步。优点是如果动脉瘤夹闭完全，无残留，则复发率很低，对于并发有颅内较大血肿的患者也很合适，手术的时候可以同时进行血肿的清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，同时需要术者技术精湛、丰富经验。介入治疗始于20 世纪90 年代，其创伤小，恢复快，但复发率及费用相对较高。目前国内外神经外科医生的共识是：并非所有的动脉瘤都适合栓塞；手术夹闭也不能解决全部动脉瘤治疗问题。
如何选择这两种治疗方法，哪一种治疗效果更好。多数学者认为应根据患者的具体情况而定，相当一部分动脉瘤既适合手术也适合栓塞；但从形态学分析，大脑中动脉动脉瘤的入路更简单，且常伴有局部血肿，颅内高压，更适合开颅手术夹闭；后循环动脉瘤的开颅手术较为困难，栓塞治疗的效果更好；海绵窦段及颈内动脉动脉瘤的开颅手术治疗也很困难，两种方式比较，栓塞处理相对容易些。
国际蛛网膜下隙出血试验（international subarachnoid hemorrhage tiral，ISAT）是迄今为止唯一的前瞻性多中心临床随机对照试验，该研究自1994 年开始，历时15 年由全球43 个神经外科中心2 143 位患者参与，且平均随访时间长达9 年。其1 年随访结果显示，开颅组的致死及致残率为31%，显著高于介入组的24% 。而两者之间的差异主要体现在致残率方面：开颅组为22% 而介入组仅为16% 。造成这种差异最主要原因在于开颅组的并发症率较之介入组明显升高（19% 与8%）。但介入组的2.9% 的再出血率较之于开颅组的0.9%仍然要高出许多。而此后ISAT发布的长期随访数据依然显示：①破裂动脉瘤患者在介入栓塞或夹闭后发生再出血的危险均高于正常人群。其来源除已治疗动脉瘤外，还包括多发动脉瘤中的未破裂动脉瘤、新发动脉瘤等。②介入栓塞组动脉瘤再出血概率虽略高于夹闭组，但差异很小，无统计学意义。且介入组行再次栓塞后，患者的生存质量评分mRS无变化。③随访5 年时，介入组的死亡率仍低于手术夹闭组。
该研究通过长期随访肯定了介入栓塞治疗动脉瘤的持久性，及其相对于手术夹闭的优越性。值得一提的是，该研究患者入组始于1994 年，当时欧洲批准弹簧圈栓塞刚2 年半，美国FDA 尚未批准弹簧圈栓塞，因此，其介入治疗结果只体现了动脉瘤介入治疗初期的水准，随着介入材料更新和介入技术的进步，现在神经介入的治疗效果已经有了更大的提高。
随着介入技术及材料的发展，既往认为一些难以完成的血管内治疗也变得可行。同时，生物活性弹簧圈以及支架技术的应用显著提高了动脉瘤治愈率。但支架同样带来更高的并发症率，尤其在急性期是否应该使用支架目前存在极大争议。而血流转向装置的面世为动脉瘤治疗带来新的福音，但目前关于其在aSAH 中的应用前景似乎仍不明朗。
鉴于目前介入治疗发展极其迅猛，2012 版《美国动脉瘤性蛛网膜下隙出血治疗指南》也随之进行了大幅修订，除了两条公认的临床Ⅰ类B 级证据，即aSAH 患者应尽早手术及动脉瘤须彻底治疗外，其他内容均有调整。首先强调了多学科合作的治疗理念，要求动脉瘤治疗方案的制定需要有经验的脑血管外科医师及神经介入医师根据患者病情及动脉瘤情况共同商讨后决定（Ⅰ类C 级证据）。其次，建议对于血管内治疗及外科开颅手术均合适的动脉瘤患者，首先考虑血管内治疗（Ⅰ类B 级证据），同时提出针对大脑中动脉动脉瘤的患者及脑实质内血肿大于50ml 的患者，首先考虑行开颅手术。高龄（大于70岁）、高级别aSAH 及基底动脉顶端动脉瘤，首先考虑介入治疗（Ⅱb 类C 级）。再次，重申了动脉瘤复查的重要性，要求所有患者术后需要进行延期影像学随访，一旦发现明显残留则明确考虑进一步治疗。最后，针对支架的使用进行了限制，明确提出在aSAH 患者中使用支架将造成残死率上升。只有当各种出血风险可排除的情况下方可使用支架。
本次美国新版指南肯定了介入技术在近年来的发展并指出未来动脉瘤治疗微创化的方向，为日后各类微创技术和材料的发展提供了坚实的平台。但在aSAH 急性期支架的使用方面，目前大规模随机对照试验还是空白，无法提供准确的数据。根据国内外一些回顾性数据分析结果，目前疗效仍不尽如人意。如何解决抗血小板治疗后导致的“出血”及“缺血”的矛盾依然是未来临床研究的重点。血流转向装置是研究热点，但其在急性期同样需要使用双重抗血小板治疗，因此疗效和安全性有待进一步评估。
（四）颅内动脉瘤手术治疗的现状和前景
1.破裂动脉瘤的手术时机 自20 世纪90 年代以来，随着神经介入治疗的快速发展，对脑血管痉挛研究的不断深入，以及微创手术理念的普及和显微操作水平的提高，对颅内破裂动脉瘤的救治疗效有了显著提高。因此，总体上对破裂动脉瘤的手术呈现非常积极的趋势。防止动脉瘤再次破裂、出血是手术的主要日的，从这个意义来说，应尽早实施手术。但手术疗效受到多因素的影响。目前，国内外对一些难治性动脉瘤手术的时机选择，尚有争议。如何把握颅内破裂动脉瘤的手术时机，值得我们认真探讨。(https://www.daowen.com)
（1）对颅内破裂动脉瘤手术时机的认识：导致动脉瘤破裂后预后不良的主要因素有：①动脉瘤破裂导致的原发性或早期脑损伤（early brain injury，EBI）；②动脉瘤破裂后迟发性脑损伤，其中脑血管痉挛导致迟发性缺血性神经功能障碍（DIND）是最重要的因素；③动脉瘤的再次破裂。权衡手术对这些因素防治的利弊，以及对患者预后的影响，是决定手术时机的关键。
破裂动脉瘤再出血有以下特点：①再出血时间，当天再出血率为4%，此后4 周每天出血率为1%～2% ；②再出血的病死率约为70% ；③有高血压或神经功能障碍者，再出血概率显著增加；④前循环动脉瘤再出血率高于后循环动脉瘤，其中又以前交通动脉动脉瘤概率最高。采取保守措施，如体位疗法、血压控制等，对避免再出血的作用不大。唯有外科手术或血管内介入治疗能够较可靠地避免再出血。
在动脉瘤性蛛网膜下隙出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者中，有20%～30%出现症状性脑血管痉挛。典型者约于aSAH 3 天后出现，7～8 天达高峰，一般持续2～3 周。手术对脑血管痉挛的防治具有两面性：对蛛网膜下隙广泛分离和对载痛动脉的分离、阻断，有可能加重脑血管痉挛；而手术清除血肿、冲洗蛛网膜下隙、打开终板行第三脑室造瘘、去骨瓣减压、局部使用罂粟碱等扩血管药物和重组组织型纤维蛋白酶原激活物（rTPA）、尿激酶等措施，有助于缓解颅内高压、改善脑血流、预防或减轻脑血管痉挛。术后可以进一步采用积极的抗血管痉挛治疗，包括使用3“H”（hypervolemia，hyperhemodilution，hypertension）或3“N”（normal-volemia，normal-hemodilution，normal-tension）治疗、使用钙离子拮抗剂，纤溶或抗凝、针对近端血管的球囊扩张和对远端血管的药物灌洗，还包括尼莫地平、尿激酶、罂粟碱等。Johnston 认为，采用介入手段治疗脑血管痉挛，可使入院后总病死率下降16% 。
对动脉瘤的治疗越早，发生再出血的概率就越低，并为后继积极的抗血管痉挛治疗创造了条件。有临床研究认为，对情况较好的患者进行早期手术的效果优于或不劣于晚期手术，并且避免了等待过程中的再出血、丧失手术机会的情况。Haley等总结北美772 例动脉瘤手术患者的资料，发现早期和晚期手术死亡率相当，但早期手术恢复优良率为70.9%，高于晚期手术组的61.7% 。故尽可能在SAH 后急性期（3 天内）进行手术，这已经于20 世纪90 年代达成共识。
近年来，对避免早期再出血和减轻早期脑损伤更加重视。有学者提出的超急性期手术，即在发病24 小时，甚至12 小时内手术，这对手术人员的组织和设备要求均很高，目前国内只有少数几家脑血管病中心才能做到。而超急性期手术的益处仍有待于临床的验证。急性期脑损伤机制复杂，涉及颅内高压、脑灌注不足、血-脑屏障开放、氧代谢障碍、神经凋亡等。理论上早期清除蛛网膜下隙积血有利于减轻这些不良反应，但相关研究尚不充分，有待进行深入的研究。
如果部分患者由于各种原因错过了急性期（3 天内）手术，是继续延期（待血管痉挛的高峰期过去，即2～3 周后手术）还是在此期间手术则根据具体情况决定。由于影响因素众多，不同的临床研究提出了完全相反的意见。多数学者认为，在完善术前准备的前提下，对于病情稳定或好转的患者，仍以尽早手术为宜，并在术后进行积极的抗血管痉挛治疗；但对于已经存在偏瘫的大脑中动脉瘤患者，在排除血肿压迫作用，并经影像学证实，有血管痉挛发生的情况下，可以选择先保守治疗。原因是手术可能导致血管痉挛的进一岁加重，造成预后严重不良。最近针对DIND 的研究认为，严重血管痉挛除导致管径狭窄、脐供血不足外，尚存在脑氧代谢障碍等机制导致的脑梗死。因此，单纯缓解颅底大血管及其主要分支的痉挛，并不足以缓解DIND。该领域的深入研究，将为动脉瘤的治疗，包括手术时机的选择，打开新的思路。
（2）高分级动脉瘤手术时机的选择：对aSAH 严重程度有不同的分级标准，各临床研究所采用的标准不同，治疗结果也就存在一定的差异。以术前Hunt-Hess 或世界神经外科医师联盟（WFNS）分级Ⅳ～Ⅴ级的动脉瘤，作为高分级aSAH 的判定标准，最为常用。对该类患者治疗的积极程度，受治疗水平、社会经济发展程度及患者家属接受能力的制约，在各地有显著差异。但应区别对待Ⅳ级和Ⅴ级患者，对Ⅳ级患者应加强早期病因治疗，并在夹闭动脉瘤的同时，采用适度冲洗蛛网膜下隙积血和去骨瓣减压等措施，有助于降低病死率和重残率。但该类患者早期脑肿胀明显，给蛛网膜间隙的分离和近端血管的控制带来困难。术中发生动脉瘤再破裂的概率较高，并且患者合并肺水肿和心功能不全的比例亦高。若术中患者的循环状态不稳定，均会使手术和麻醉的难度增大。治疗团队必须具备熟练的显微手术技巧和丰富的术中应急处理经验。盲目地进行早期手术，反而可能增加手术创伤。故各医疗中心仍应根据患者的情况和当地的医疗水平，选择合适的手术时机。对Hunt-Hess 或WFNS 分级Ⅴ级的患者，治疗费用高、周期长、效果差，在治疗的时机、方式以及预后判断等方面，存有较大的争议。因早期手术虽有可能提高存活率，但患者多以植物状态生存，并没有改善生存质量。故是否实施手术，仍持谨慎态度。
对高分级aSAH 伴急性脑积水或颅内血肿压迫的患者，手术治疗效果相对较好。主要在于能够通过脑脊液引流或颅内血肿的清除，迅速降低颅内高压、改善脑氧代谢、恢复脑功能。除这两种情况之外，对高分级aSAH 患者的急性期治疗，应设法判断是否已经存在严重的不可逆性脑损伤。若已发生，即使采取积极的治疗措施，也无法获得令人满意的治疗效果。但如何判断可逆或不可逆性脑损伤，仍是神经科学界尚未解决的难题。学者们已在尝试联合采用现有的各种神经功能量表、神经损伤的分子生物学标记物或脑血流、诱发电位等定量化判断预后的指标。但由于样本量小及预后受到多因素的影响，无法达成共识。有学者采用12 小时预治疗控制颅内压，观察患者对治疗的反应，再根据病情有无好转，来决定是否手术。这种做法有一定的理论支持和可行性。复旦大学附属华山医院对去皮质强直或去脑强直的患者，进行保守治疗，待意识好转，一般为格拉斯哥昏迷评分较入院时提高﹥2 分后，再考虑手术。
（3）难治性动脉瘤手术时机的选择：由于动脉瘤的位置（颈动脉眼动脉段、后循环动脉瘤）、形态（梭形、宽颈、巨大等）、结构（夹层、瘤颈粥样硬化或钙化、外伤性假性动脉瘤）、血流（无代偿，不能耐受临时阻断）等因素，以往对这部分动脉瘤进行手术较为困难，被称为难治性动脉瘤。由于介入材料和技术的进步，很多病例可以通过介入治疗获得满意的疗效，而显微技术的进步和塑形动脉瘤夹的多样化，也使得部分形态复杂的动脉瘤能够顺利地被夹闭。因此，目前对手术或介入治疗均困难的动脉瘤，才能真正称为难治性动脉瘤。患者在急性期由于颅内压较高、脑水肿明显，动脉瘤的手术难度又很大，一般主张对这类患者先进行保守治疗，待脑水肿消退，解除血管痉挛，手术条件好转后，再进行颅内-外血管吻合等较为复杂的操作。有学者认为，保守治疗期间，对部分患者可先选用介入治疗封堵裂口，会减少等待期间的再出血风险。提示手术和介入治疗的联合应用，有可能为难治性动脉瘤患者提供更好的治疗选择。
（4）展望：对颅内破裂动脉瘤手术时机的把握，是随着对疾病认识的深入和治疗手段的进步而不断变化的。对无严重神经功能障碍的患者，已逐步达成加强急性期手术的共识，包括介入栓塞和开颅夹闭；对高分级动脉瘤，也存在早期手术的倾向，但仍存有争泌，或有一定的个体差异；对难治性动脉瘤，虽仍需等到病情稳定后手术，但此类患者的选择范围，有了新的界定。总体而言，这些问题目前仍然缺乏循证医学的证据，是未来需要进一步研究的课题。
2.未破裂动脉瘤的手术时机 关于无症状性动脉瘤要不要处理是很多医生和患者都关心的问题，目前还存在争议。数据显示：颅内动脉瘤的尸检率在0.2%～4.5% 不等。国家“十一五”国家支撑项目的前瞻性初步调查结果显示：我国颅内动脉瘤的检出率达到9% 左右。自发性蛛网膜下隙出血每年的发病率为10.5/100 000（Linn，1996）。Juvela 等对181 个未破裂动脉瘤的随访表明，年破裂率为1.4%，从发现动脉瘤到破裂的平均时间为9.6 年，30 年累计破裂率为32% 。国际未破裂颅内动脉瘤研究（international study of unruptured intracranial aneurysms，ISUIA）是迄今对未破裂动脉瘤开展的最大规模研究，包括了美国、加拿大和欧洲的1 449 例未破裂动脉瘤患者，平均随访8.3 年的年破裂率为0.05%～0.5%，明显低于以往报道。这组流行病学数据说明一无症状动脉瘤自然病程发展的风险可能低于手术处理的风险，因而对偶然发现的无症状颅内动脉瘤是可以不处理的，或者说是可以动态观察的，动态观察的手段包括MRA 和CTA 检查。
对于无症状性动脉瘤，目前临床干预所掌握的原则一般是：①动脉瘤直径超过5mm；②形态不规则；③介入治疗预期风险和难度不大。具体到患者个案来讲，其偶然发现的无症状动脉瘤毕竟有远期出血的潜在风险，所以是否决定进行处理，尚需综合考虑，包括医患之间的充分沟通。
（五）围手术期脑血管痉挛的综合治疗
动脉瘤性SAH后脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）可使脑血流量减少，造成脑缺血和脑梗死，严重者可导致脑组织广泛缺血缺氧，引起脑水肿以及颅内压增高，继发更为严重的脑损害，是产生昏迷、瘫痪等严重症状的根源，也是动脉瘤破裂患者死亡率和病残率增加的主要原因，部分学者认为这是比动脉瘤破裂出血更为重要和复杂的一种发病机制。SAH 后早期（动脉瘤夹闭术前）有超过50% 的患者发生了节段性的脑血管痉挛，在介入治疗过程中，脑血管痉挛的发生率介于17%～60% 之间；开颅手术后脑血管痉挛的发生率在22%～49% 之间，如果未能及时诊断和治疗，可能导致迟发性脑缺血，严重影响手术疗效。由此引起一系列临床症状，并最终影响临床转归。因此，及时发现脑血管痉挛的发生并尽早防治，是提高脑血管痉挛疗效的关键之一。
临床上通常将脑血管痉挛分为：①急性脑血管痉挛：多于SAH后24 小时内发生，据统计，SAH患者的早期死亡率极高，其中12%的患者在脑血管痉挛尚未治疗时就已死亡，25%于24 小时内死亡。研究表明，SAH 可直接启动多条信号传导通路导致早期脑血管痉挛，早期脑血管痉挛及早期脑损伤是SAH患者死亡的首要原因，其所致损伤效应可以影响和强化晚期脑血管痉挛的发生和发展。②慢性（迟发性）脑血管痉挛：多于SAH 后3～4 天发生，1 周内为发病高峰，可持续至3 周。发生机制主要与出血急性期后血凝块中释放出来的多种血管收缩物质有关，如前列环素（PGI2）、血栓素A2（TXA2）、5-HT、儿茶酚胺、红细胞溶血后氧合血红蛋白等。但两种发病机制的最后共同途径都是平滑肌细胞Ca2+内流和细胞内钙库中的Ca2+释放，导致胞质内游离Ca2+超载。在慢性（迟发性）脑血管痉挛期间血管壁和脑组织容易形成不可逆损害，痉挛的脑血管可能对血管扩张剂丧失扩张能力，至今尚缺乏有效的治疗措施以减轻SAH 后晚期脑血管痉挛及其所致的脑损害，相当一部分患者的神经功能障碍未能得到改善甚至死亡。但早期脑血管痉挛时血管平滑肌形态结构未出现病理学改变，此时应用血管扩张剂效果较好。因此，如果能在SAH 后的早期阶段尽早使用解痉药物，则可能减轻SAH 后早期脑血管痉挛，进而减缓甚至阻断晚期脑血管痉挛的发生和发展或减轻其严重程度，改善SAH 患者预后。目前，SAH 后早期脑血管痉挛及EBI 正在逐渐成为研究的重点。
临床上还将脑血管痉挛分为血管造影性脑血管痉挛和症状性脑血管痉挛。但血管造影性脑血管痉挛和症状性脑血管痉挛并不完全一致，很多血管造影性脑血管痉挛并没有相应的临床症状和体征。所以尽管血管造影性脑血管痉挛的发生率可达70%，但症状性脑血管痉挛发生率只有25%～30% 。
另外，多种因素还可能导致医源性脑血管痉挛的发生，包括术中血管受到牵拉、挤压、摩擦及长时间暴露等。
1.临床表现 脑血管痉挛本身并无典型的特异性临床表现，一般在SAH 后3～5 天，如果出现意识状态的恶化，甚至伴随新出现的局灶定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语，以及颅内压增高的表现，如头痛、呕吐等，临床除外电解质紊乱（高钠血症），CT检查除外继发性脑积水及颅内血肿等后，需高度怀疑脑血管痉挛的可能性。
2.辅助检查 如下所述。
（1）数字减影血管造影（DSA）：脑血管痉挛在DSA 全脑血管造影中表现为血管呈条索状，显示不均匀，管腔狭窄。通常将血管管腔狭窄小于25% 定义为轻度狭窄；狭窄25%～50% 为中度狭窄；狭窄大于50% 为重度狭窄。尽管DSA 全脑血管造影一直被认为是诊断脑血管疾病和脑血管痉挛的“金标准”，但其有创性、危险性及不能重复检查等因素限制了其对脑血管痉挛的发生、发展以及转归情况进行连续监测。
（2）经颅多普勒超声（TCD）血流检测：1982年经颅多普勒超声检查（transcranial doppler sonography，TCD）技术在临床上的成功运用，方使SAH后CVS的无创动态监测成为可能。至目前为止，TCD仍是临床上检查CVS 的最常用方法，能测量血液流经大脑动脉的速度（cm/s），并且可以连续多次监测，动态观察SAH 后脑血流动力学变化情况，对CVS 的诊断及预后判断均具有重要价值。大量研究证明，TCD 所反映的血流速度增加与动脉造影所显示的脑血管痉挛有很好的相关性，特别是大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）。1984 年Aaslid等根据TCD的临床追踪观察，对SAH引起的CVS进行临床分级：血流速度120～140cm/sec 为轻度血管痉挛，140～200cm/sec 为中度血管痉挛；大于200cm/sec 时为重度血管痉挛，小于120cm/sec 时无血管痉挛的表现。TCD 在判断大脑中动脉痉挛时的特异性更高，大致有85%～90% 的准确性，同样对于椎-基底动脉其可信度亦很高，但对于大脑前动脉和大脑后动脉诊断准确性不如大脑中动脉，所以临床上通常以观察结果最准确和最灵敏的大脑中动脉作为主要观测点来诊断脑血管痉挛。
（3）CTA：CT 血管造影是螺旋CT 问世以来逐渐发展起来的一种无创性血管检查方法，具有创伤小、并发症及禁忌证少、费用低等特点，适合反复监测脑血管痉挛。尤其是其成像速度快、部分危急重症患者能够耐受的优势，特别适合意识较差的患者。高分辨率的CTA、CT 灌注成像能够准确诊断颅内主要血管，如颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉A1段和基底动脉的严重血管痉挛，但对于诊断小动脉的血管痉挛，以及鉴别轻度和中度痉挛，尚有一定局限性。
（4）MRA：1986 年Dumonlin 等首创了MRA，不需注射任何造影剂即可显示整个脑血管系统，避免了常规脑血管造影的危险性，真正实现了无创性脑血管成像，尤其适用于肾功能受损的患者。但其仍然存在明显的缺陷，如检查时间长、意识较差的患者不能耐受等。因此，MRA 技术在脑血管痉挛的诊断中至今仍不十分广泛。
3.治疗 如下所述。
（1）一般治疗：对于脑血管痉挛的防治原则应包括病因治疗、预防为主、全程治疗、防治并发症等4 个方面。
（2）药物治疗
1）钙拮抗剂：由于脑血管痉挛发生机制的最后共同途径是胞质内钙超载，通过阻止血管平滑肌细胞的钙异常内流来降低脑血管痉挛的发生率和严重程度，是临床防治脑血管痉挛的最常用的方法。在各种钙拮抗剂中，目前临床推荐使用的主要是尼莫地平。这是一种具有颅内血管高度选择性的第2 代二氢吡啶类钙拮抗剂，能借其脂溶性透过血-脑脊液屏障，选择性地作用于脑血管和脑组织，对于颅内血管以外的其他血管扩张作用较弱，且全身不良反应小，起效快，能改善所有级别SAH 伴发CVS 患者的预后。2007 年Cochrane 中心的分析显示，尼莫地平显著减少aSAH 后继发缺血症状，使脑血管痉挛所致的死亡和致残相对危险度均明显下降。目前，尼莫地平是美国心脏协会（AHA）、加拿大及意大利等多个国家和地区的aSAH 诊疗指南中推荐防治脑血管痉挛的首选药物。使用时需遵循早期、全程、足量、安全的原则，推荐尼莫地平的用法和用量如下：①早期：尼莫地平对已经发生的钙超载并无清除作用，因此对已发生的CVS 效果差，因此特别强调早期使用，建议aSAH 患者入院后应尽早静脉输注尼莫地平。②全程：脑血管痉挛在aSAH后可持续2～3周，因此尼莫地平维持治疗至少需14～21 天。《Youmans Neurological Surgery》第5 版中推荐疗程为21天，建议尼莫地平静脉滴注14 天，后改为口服序贯治疗。③足量：有研究结果显示，尼莫地平注射液的剂量只有在20～30mg/d 时，脑血流量才能达到55ml/（100g·min），因此，即使考虑到人种差异所致在使用过程中血压减低的现象，尼莫地平注射液的最小用量也不能低于30mg/d。目前国际上推荐的尼莫地平注射液的抗痉挛的剂量为48mg/d。通常尼莫地平静脉输注的剂量依体重而定。体重低于70kg或血压不稳的患者：起始剂量为0.5mg/h，如耐受良好，2 小时后可增加至1mg/h；体重﹥70kg的患者：起始剂量为1mg/h，如耐受良好，2 小时后可增加至2mg/h。每天静脉给药剂量为24～48mg。尼莫地平半衰期约1.5 小时，静脉给药建议采用输液泵持续给药，以便保持稳定的血药浓度。口服推荐剂量为60mg，每间隔4 小时1 次。④安全：2007 年Cochrane 中心分析结果证明，尼莫地平不增加aSAH 后再出血的发生率。国际大规模临床试验也证明尼莫地平对颅内压的影响与安慰剂相似。⑤术中局部灌洗：将新配置的尼莫地平稀释液（1∶19 尼莫地平注射液/林格液）加温至与血液温度相同后，于术中脑池滴注。
2）法舒地尔：是一种异喹啉磺胺化合物盐酸盐，属于Rho 激酶抑制剂，1995 年6 月在日本开始应用于临床，具有抑制蛋白激酶的作用，故能直接阻断肌球蛋白轻链激酶（myosin light chain kinase，MLCK）活性而舒张血管。主要扩张中、小动脉（如Willis 环等），选择性地增加脑血流量，改善脑缺血症状及伴随的神经元损伤。日本一项随机临床试验（275 例SAH 患者）证实法舒地尔能减少脑血管痉挛发生。根据其使用说明，为避免诱发动脉瘤再破裂出血的危险性，应在导致SAH 的颅内动脉瘤被夹闭或栓塞后再开始使用，而且用药时间不宜超过2 周，其剂型为静脉制剂。法舒地尔的推荐用法为每日2～3次，每次30mg，静脉滴注30 分钟。
3）罂粟碱：罂粟碱是一种血管扩张剂，局部应用可高选择性作用于痉挛动脉，缺点为作用时间短暂，对老年患者的血管舒张作用下降。在血管内介入治疗时可予0.3% 罂粟碱溶液100ml 以0.1ml/s 速度动脉内灌注，也可用于开颅手术中局部灌洗。
（3）手术治疗：动脉瘤破裂出血后血性脑脊液的刺激可导致脑血管痉挛，早期尽可能地清除蛛刚膜下腔的积血是预防SAH 后脑血管痉挛的有效手段。部分学者主张行腰池引流血性脑脊液，一方面可减轻头痛、减少慢性脑积水发生的机会，另外还可缓解脑血管痉挛的症状。但腰池引流可能诱发更大的危险，即动脉瘤再次破裂出血甚至诱发脑疝，故现在大多数学者认为动脉瘤尚未处理的患者不宜行脑室外引流和腰穿诊断SAH 以及腰池引流血性脑脊液。部分学者在行动脉瘤瘤颈夹闭前行腰池引流以利于术中侧裂的分离，术中尽可能清除蛛网膜下隙的积血，术后保留腰池引流管持续引流血性脑脊液，可减轻脑血管痉挛的严重程度。
（4）血管内治疗：脑血管痉挛的血管内治疗有两种常用方法：球囊血管扩张成形术和动脉内血管扩张药物直接灌注，两者可单独或联合使用。有研究表明，对于严重的节段性脑血管痉挛，球囊血管扩张术后数小时内，60%～80% 患者的临床症状有明显改善。球囊扩张技术有一定的并发症发生，多与操作相关，包括造成急性动脉夹层、动脉瘤夹移位等，故一般只适用于颅内大动脉的局限性痉挛。另外，在血管内介入治疗时可予0.3% 罂粟碱溶液100ml 以0.1m/s 速度动脉内灌注，可减轻脑血管痉挛的严重程度。
（5）血流动力学治疗：脑血管痉挛可导致血管腔狭窄，脑血流量减少，灌注压降低，血液呈高凝状态。针对上述病理机制，部分学者提出3H疗法，即升高血压（hypertension）、扩充血容量（hypervolemia）、提高血液稀释度（hyperhemodilution），以增高脑灌注压、降低血黏度、降低红细胞及血小板凝聚力，改善微循环，防止脑缺血缺氧、脑水肿、脑梗死。具体方法为：①扩容：可用晶体液、白蛋白和血浆，晶体和胶体按1∶3 的比例搭配，每日静滴和口服液体总量3 000～6 000ml。治疗期间要监测患者血容量和中心静脉压，使之维持在7～10cmH2O，肺毛细血管楔压保持在15～18mmHg。②血液稀释：与扩容相同的溶液输入为扩容稀释，在输入液体的同时放出一定量全血为等容稀释，可选用胶体溶液，使红细胞比容维持存在33%～38% 之间。③升压：可用多巴胺使收缩压较治疗前升高20 40mmHg，或维持在150～160mmHg。但3H 治疗可能诱发多种并发症，如升高血压可增加心肌工作负荷，导致心肌缺血；循环容量增加可能导致肺水肿、血管源性脑水肿、低钠血症，血液黏稠度下降，血小板聚集能力减低可能诱发出血等。所以在3H 治疗时，要注意相应的禁忌证：破裂的动脉瘤尚未夹闭或栓塞；CT显示已经出现严重脑梗死；颅内压明显增高，并发严重脑水肿；患者并发严重的原发性心肾疾病等。故有学者提出了3N 疗法，即保持脑正常灌注压，维持正常血压、正常血容量、正常血黏度，由于其风险相对较小，3N 治疗也为广大神经外科医生所接受。
