六、诊断

（一）确定有无蛛网膜下隙出血（SAH）

出血急性期，CT 确诊SAH 阳性率极高，安全迅速可靠。腰穿压力升高伴有血性脑脊液常是诊断动脉瘤破裂后蛛网膜下隙出血的直接证据。若颅内压明显，腰穿要慎重进行。

（二）确定病因及病变部位

1.头颅CT及CTA（computed tomography angiography，CTA）由于CT 诊断SAH 的敏感性很高，出血当日为95%～100%，第2 日为90%，第5 天内为80%，至1 周时为50%，且对应出血部位有助于出血动脉瘤的定位，加之成像迅速，普及率高，故对怀疑SAH 的患者是首选的诊断性检查手段。前交通动脉瘤CT 表现主要位于大脑纵裂、终板池、鞍上池或并发额叶底面内侧高密度影，颈内动脉后交通动脉瘤的CT 多表现为一侧基底池、鞍上池及脑沟内广泛高密度影，大脑中动脉动脉瘤的CT 多表现为一侧外侧裂池高密度影。CT 扫描可显示巨大动脉瘤的大小、瘤腔内血栓情况，按有无血栓可将其分为3 种类型：无血栓型、部分血栓化型及完全血栓化型。另外对动脉瘤破裂后的脑室内出血、脑内血肿、脑梗死及脑积水均能准确显示。但当动脉瘤破裂大量出血时，特别是伴有血栓形成的巨大动脉瘤，CT扫描对其难以作出定性诊断。(https://www.daowen.com)

CTA 血管造影是螺旋CT 问世以来逐渐发展起来的一种无创性血管检查方法，具有创伤小、并发症及禁忌证少、费用低、可与首次CT 同期进行、可充分显示动脉瘤与载瘤动脉、邻近血管以及颅底骨性结构之间的空间解剖关系等特点。大量文献报道，与“金标准”DSA 血管造影比较，其诊断动脉瘤的准确性高达95% 以上，目前已逐渐成为诊断颅内动脉瘤的基本手段之一。尤其是其成像速度快、部分危急重症患者能够耐受的优势，特别适合意识较差的急性期患者的早期诊断，部分血肿较大、需紧急手术患者可直接以此作为诊断依据指导进一步治疗。因此，CTA 在近年的临床应用中得到较快的发展，在仍不能开展DSA 全脑血管造影的部分经济欠发达地区迅速普及，并有望在经济发达地区成为筛查未破裂的动脉瘤的检查手段。其缺陷在于，不易区分动脉、静脉、不能判断血流方向、不能动态显示动脉瘤内血流情况、需要的对比剂剂量较大等，有待于进一步研究解决。

2.头颅MRI及MRA（magnetic resonance angiography，MRA）MRI对急性期SAH显示较差，且检查时间长，部分患者不能耐受，故通常不用以SAH 急性期的诊断。但MRI 优于CT 能显示动脉瘤及其与周围组织的关系，能分别显示出动脉瘤内的血块及血流部分，连续扫描还能显示瘤内的漩涡，能帮助判断动脉瘤的部位及大小。颅内动脉瘤在T1与T2加权像上，瘤体是无信号，动脉瘤内血栓在T1与T2加权像上呈高信号，瘤壁呈环状低信号。动脉瘤破裂造成的陈旧性SAH表现为脑表面在T2加权像上呈明显的线样“镶边”影。巨大型动脉瘤在MRI 上呈混杂信号，即血流与涡流呈无信号。钙化呈无信号，血栓呈高信号+含铁札黄素呈低信号等。

1986 年Dunmnlin 等首创了MRA，不需注射任何造影剂即可显示整个脑血管系统，避免了常规脑血管造影的危险性，真正实现了无创性脑血管成像，尤其适用于肾功能受损的患者。文献报道MRA 检出颅内动脉瘤的敏感度和特异度都很高，但其仍然存在明显的缺陷，如检查时间长、意识较差的患者不能耐受、颅底骨性结构显示较差等。因此，MRA 技术在颅内动脉瘤诊断中的使用至今尚不十分广泛。

3.DSA脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）DSA脑血管造影可以明确颅内动脉瘤的部位、大小、形状、数目、瘤颈宽窄、瘤颈伸展方向和侧支循环，有无动脉粥样硬化，瘤腔内有无附壁血栓等；可以实时、动态地显示动脉期、毛细血管期、静脉期等不同时相的动脉瘤及其血流动力学情况；旋转血管造影可以从不同角度观察动脉瘤的形态；三维成像有助于细致地显示动脉瘤的形态及评估动脉瘤与其他血管及颅底骨性结构之间的空间解剖关系。因此，脑血管造影一直是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，尤其是近年来3D-DSA 的广泛应用更进一步巩固了其不可替代的“金标准”地位。若条件允许，每位SAH 患者都应行DSA 全脑血管造影检查。DSA 全脑血管造影的不足之处在于：系有创性检查，检查时间长、部分患者不能耐受，对患者及操作者均有辐射危害，价格昂贵等；尤其是有动脉粥样硬化的老年患者易发生血栓栓塞事件，肾功能受损的患者较易出现肾脏并发症等。