二、治疗方法

颈内动脉-海绵窦段动脉瘤破裂多数形成颈内动脉海绵窦瘘，而不是SAH，故其直接死亡率明显低于其他颅内动脉瘤。只有疼痛难忍、视力进行性下降、复视严重、存在高风险因素（比如凝血病或蝶窦破坏情况）才需要治疗干预，对起源于颈内动脉海绵窦段前屈和进入蛛网膜下隙者应及早行外科治疗。对于引起神经症状较轻或偶尔出现神经功能障碍的病例可以保守治疗，进行随访。

多数颈内动脉海绵窦段动脉瘤瘤颈较宽，不适宜直接行手术夹闭，多采取创伤较小的血管内介入治疗，但对于动脉瘤巨大占位效应明显或介入困难时，可考虑行手术治疗。海绵窦段颈内动脉瘤的手术治疗包括以下几个方面：

1.术前患侧颈内动脉的临时阻断试验　对于术中有可能需较长时间阻断患侧颈内动脉血流的病例，需在术前检测患者对颈内动脉闭塞后的耐受能力。不能耐受者必须行血管重建，以避免出现脑缺血的情况。即使可以耐受颈内动脉闭塞者，还可进行SPECT 检查颈内动脉闭塞后患侧的脑血流情况，综合考虑脑缺血风险，做血管重建的准备。

2.动脉瘤近心端颈内动脉血流的控制　复杂或巨大的海绵窦段颈内动脉瘤术中可首先在颈部暴露颈总动脉和颈内动脉，于动脉瘤近心端控制血流，一旦术中动脉瘤破裂，可在动脉瘤近心端立即阻断颈内动脉血流，防止手术视野内大量失血无法控制。或者也可先行岩部颈内动脉的暴露，进行术中临时阻断。(https://www.daowen.com)

3.直接显微夹闭手术　颈内动脉海绵窦段动脉瘤直接夹闭手术通常采用经翼点外侧裂入路，如果需要充分手术暴露或暴露岩部颈内动脉，可采用颅眶颧或额颞断颧弓硬膜内外联合入路。颈内动脉海绵窦段动脉瘤直接显微手术可以夹闭并吸除瘤内积血或切除动脉瘤，既能保持颈内动脉血流通畅，又能解除动脉瘤体对海绵窦内神经的压迫。为了充分暴露海绵窦及眼动脉常需要磨除前床突及视神经管的上壁、外侧壁及眶上裂内侧骨质的一部分。手术多经海绵窦的上壁及外侧壁进入海绵窦内。在切开海绵窦上壁和外侧壁上部时，应事先判断好动眼神经在窦内的走行，切开海绵窦壁不要越过动眼神经上缘。显露动脉瘤时，尽可能沿颈内动脉显露瘤颈或显露瘤体小部，以备夹闭瘤颈后能吸除瘤内积血或血栓。直接显微手术最为担忧的就是海绵窦出血，给手术操作带来一定的困难，如果误伤颈内动脉或动脉瘤可造成致命的大出血。头抬高20°，可以使海绵窦的静脉压降至零，如有出血可采用Biobond-Soaked、Oxycel、Surgicel、肌片或浸泡过凝血酶或纤维蛋白原的明胶海绵等止血材料填塞止血，一般也不难控制。但不应填塞过多，有病例报道因填塞过多止血材料导致患者术后发生严重的脑血管痉挛、脑梗死或失明。

4.ECA-MCA血管旁路移植术（Bypass）后的孤立术　若复杂或巨大的颈内动脉瘤难以手术直接夹闭瘤颈或介入治疗时，可采取动脉瘤孤立的治疗方法。但如果对侧颈内动脉或后循环不能为受累的颈内动脉提供充分的代偿，就需行颈内-外动脉血管旁路移植术，为受累的颈内动脉供血。颈内动脉重建常使用桡动脉或大隐静脉，做颈外动脉到大脑中动脉第2段的血管旁路移植术。近年来，一些学者在血管旁路移植术前，先行颞浅动脉到大脑中动脉第3 段的血管旁路移植术，以减少前一步血管旁路移植术时夹闭大脑中动脉第2 段的时间。血管重建后，可在颈部和眼段后交通动脉近心端分别永久阻断颈内动脉血流，使动脉瘤孤立于循环之外，眼动脉供血一般均能由颈外动脉系统代偿。通常巨大的动脉瘤术后24 小时复查CT 就可以见到瘤内血栓形成。

（张建斌）