二、手术治疗

二、手术治疗

大脑中动脉瘤破裂后易发生颅内血肿（30%～50%），易发展成大型或巨大型动脉瘤。大脑中动脉瘤的手术，基本的理念为充分地显露、控制近端血管，保护重要的脑结构不受损害。常采用的手术入路有外侧裂近端入路、外侧裂远端入路、颞上回入路三种：

1.外侧裂近端入路　如下所述。

（1）手术适应证：大脑中动脉主干（M1）、第一分叉处（M2）动脉瘤。

（2）手术步骤

1）体位与切口：患者仰卧，颈略过伸，头向对侧转30°，根据术前评估采用改良翼点、标准翼点或小型翼点入路，并酌情决定是否放置腰穿或脑室外引流。

2）外侧裂开放：切开头皮，翻开骨板，将硬膜呈弧形或十字形切开，挑开侧裂蛛网膜排放脑脊液。此时放置显微镜开始镜下工作，先轻轻沿侧裂分开额叶及颞叶，沿蝶骨嵴向中线分离直达前床突。在蝶骨嵴之颞侧可遇到侧裂静脉进入蝶顶窦，一般有2～3 支，粗者直径可达3mm，若影响对动脉瘤的处理应电凝剪断。在前床突的内下可见视神经，其外侧就是颈内动脉。先打开视神经和颈内动脉池，额叶和颞叶分别用脑压板牵开，使外侧裂蛛网膜向上绷紧，用微型钝头钩把蛛网膜挑起。微型剪锐性切割，再深入脑压板牵开额颞叶。按上法切开蛛网膜，如此反复，暴露颈内动脉分叉和M1。在额叶和颞叶内侧之间常有一根静脉横跨，可用双极电凝镊电凝后切断。有时外侧裂的内侧部剖解不清楚，此时可吸除少许额叶或颞叶组织，以求找出外侧裂。

3）动脉瘤的暴露和处理：由于重要的穿通血管（包括豆纹动脉）从大脑中动脉下内壁发出，因此游离M1应沿其外上面进行，保留任何小分支，选择暂时阻断M1的合适部位。对于小动脉瘤，暴露和夹闭多无困难。可是，重要的是应完全游离出瘤颈，特别是看清楚瘤颈后方是否有重要穿通血管及早期发出的大脑中动脉分支，不可盲目地把它们和瘤颈一起夹闭。游离瘤颈时，可留少许与瘤体或颈、顶粘连的脑组织，以防动脉瘤过早破裂。无论何种方法处理动脉瘤，应经常移动手术显微镜，从各个方面看清楚动脉瘤与大脑中动脉及其分支，特别是豆纹动脉的关系，不要误伤这些血管。应强调的是动脉瘤体常嵌入额叶，特别见于巨大型动脉瘤，因此在进行上述操作时，只重点游离和看清楚瘤颈四周，而不强调把动脉瘤完全解剖出来。

2.外侧裂远端入路　如下所述。

（1）主要适应证：巨型大脑中动脉瘤、并发侧裂血肿的M2及M3段动脉瘤。

（2）手术步骤(https://www.daowen.com)

1）体位与切口：患者仰卧，体位同外侧裂远端入路，但头向对侧转60°。根据具体情况采用小型或中型改良翼点入路，即头皮切口沿对耳屏前方向上并且向后，在耳上方形成向前弯曲，达前额发际内。骨窗形成同外侧裂内侧入路，向颞叶扩大。

2）外侧裂开放：剪开硬脑膜，沿外侧裂静脉切开蛛网膜，用脑压板分别把额叶与颞叶牵开，按上述方法逐步由上至下打开外侧裂，找到大脑中动脉的周围支，循其达动脉瘤。必须指出此入路的缺点是从远端暴露动脉瘤，而不足从近端先暴露载瘤动脉，因此一旦发现动脉瘤，即停止对动脉瘤四周的游离，并跨过此区，在其近心端游离出载瘤动脉近端，以备可随时控制动脉瘤血供。

3）动脉瘤的暴露和处理：当动脉瘤远、近端载瘤动脉充分游离后，方可小心游离动脉瘤与四周神经，血管结构的粘连，并按上述方法夹闭瘤颈和切除瘤体。由于大脑动脉瘤周边动脉瘤多呈水平分布，且偏向额叶，因此为暴露它们，常需过多牵拉额叶，这样可引起动脉瘤过早破裂出血，而且会损伤额叶组织，特别是左侧语言区。因此为避免此缺点，可改用颞上回入路。

3.颞上回入路　如下所述。

（1）主要适应证：额叶与颞叶岛盖部粘连紧密难以进入蛛网膜下隙、并发颞叶脑内血肿的病例。

（2）手术步骤

1）体位与切口：同外侧裂远端入路。

2）颞上回切除：沿外侧裂静脉旁1cm，在颞上回表面作2～3cm长切口。用吸引器和双极电凝镊，使切口向深部延伸，在脑岛上寻找大脑中动脉的分支，并以此向近端或远端游离达动脉瘤。在游离动脉瘤前，应先游离近端载瘤动脉。

3）动脉瘤的处理：方法同外侧裂入路。