四、癫痫手术方法
（一）前颞叶切除术
前颞叶切除术（Anteriour temporal lobectomy）是治疗前颞叶癫痫的一种经典手术方式。
1.适应证 如下所述。
（1）一侧颞叶癫痫，表现为精神运动或（和）全身强直阵挛性发作的癫痫，抗癫痫药物效果不佳。
（2）电生理反复验证确定致痫灶位于一侧颞叶前部。
（3）头部影像学检查发现颞叶前部局灶性改变，并与电生理学检查结果一致。
2.手术步骤 手术在全身麻醉或局部麻醉下进行，经典的手术切口为额颞部问号型切口，也可采用改良翼点入路开颅。将蝶骨嵴外侧咬除或以高速磨钻磨除，直接接近颅底。放射型切开硬脑膜，翻向蝶骨嵴，充分显露和辨清外侧裂和Labbe 静脉。通常情况下，优势侧半球允许切除颞极后4.5～5.5cm的范围，非优势侧半球允许切除颞极后5.5～6.5cm 的范围，但最好向后不超过同侧的Labbe 静脉，同时切除杏仁核和海马前部。切除前，行脑皮质电极及深部电极描记，记录皮质、杏仁核、海马的电活动，确定和验证致痫灶，一般情况下，颞中回在自颞极向后3.5cm 和5.0cm 分别是杏仁核和海马的皮层投影。手术切除从颞尖开始沿颞中回向后切开与颞上回之间的蛛网膜，注意尽量不要损伤颞上回处的组织，到达切除范围后向下弯曲横过颞中回和颞下回，最后终止于枕颞回和中颅窝底。同时切开深度约3cm，将该范围内的脑组织切除。颞叶内侧面的结构，如海马、杏仁核等如有异常放电也应一并切除。海马头部及杏仁核位于颞角内侧，切除时要注意保护动眼神经、脉络膜前动脉以及大脑后动脉的分支。术毕，再行ECoG 描记，如仍有癫痫波，应扩大切除范围，直到癫痫波消失为止。严密缝合硬脑膜，关颅。
（二）选择性杏仁核、海马切除
随着电生理学研究的深入，对于颞叶癫痫发生机制的认识有了进一步提高。研究显示颞叶癫痫的致痫灶主要位于边缘系统的内侧基底部，即杏仁核、海马和海马旁回，Wieser 和Yasargild 1982 年利用显微外科技术，成功切除了上述结构，取得了良好效果。
1.适应证 如下所述。
（1）一侧颞叶内侧基底部结构起源的癫痫发作，并有典型的临床先兆或症状。
（2）癫痫发作起源于常规手术不能切除的部位（Wernick）区，而且癫痫放电迅速扩散至同侧半球的颞叶内侧基底部的边缘结构。
（3）颞叶内侧基底部的边缘结构有形态学病变存在，有典型的内侧基底部边缘叶癫痫发作，可记录到癫痫放电。
2.手术步骤 手术选择全身麻醉，采用扩大翼点入路开颅，步骤同前颞叶切除术，切开硬脑膜后，打开外侧裂池、颈动脉池、终板池，放出脑脊液。显露、辨清颈内动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉，仔细分离外侧裂，显露大脑中动脉M1、M2段，辨清颞极动脉和前颞动脉。在两者之间的颞上回内侧面做1～2cm长的皮质切口，进入侧脑室下角，分别切除杏仁核的外侧和基底部，紧靠屏状核、壳核、苍白球的内侧部予以保留。自颞角底面海马脚外侧弧形切开，于海马脚后缘水平横向切除海马，沿海马周围沟进一步分离，电凝切断海马旁回的供应血管，切除的标本约长4cm、宽1.5cm、厚2cm。
（三）脑皮质切除
脑皮质切除（Cerebral cortical resection）是目前手术治疗局灶性癫痫最基本的方法，手术疗效与致痫灶的精确定位及切除范围密切相关。
1.适应证 如下所述。
（1）难治的局灶性癫痫。
（2）临床表现、电生理学及影像学检查结果一致。
（3）手术切除致痫灶预计不会导致严重的神经功能障碍。
2.手术步骤 根据术前确定的致痫灶位置设计手术入路，如果致痫灶位于重要的功能区，则手术切口应充分显露功能区，以利于术中电生理学检查验证。开颅后，肉眼观察脑皮质有无形态学异常，如瘢痕、囊肿、脑回萎缩等，以皮质脑电图记录并寻找致痫灶，确定手术切除范围。一般认为发作期出现频繁的棘波区域就是致痫灶，常表现为单个出现的棘波、短暂暴发的集群性棘波、多棘波和棘慢波。但应注意区别正常背景电活动中所记录到的低幅单个棘波，可能是远隔部位传导所致。手术一般采用Penfield 法行软脑膜下皮质切除，在脑沟边缘切开软脑膜，利用切割、吸引等方法切除软脑膜下的灰质。切除灰质至脑沟深度为限，保留灰质下的白质完整，减少对脑沟边缘组织的破坏。保持附近脑回上的软脑膜的完整，不可损伤脑沟中的血管。术毕复查皮质脑电图，如仍有致痫灶电活动，应扩大切除范围。
（四）多处软脑膜下横切术和低功率皮层热灼术
多处软脑膜下横切术（multiple subpial transection，MST）是Morrell 报道的一种治疗局限型癫痫的手术方法。理论根据是癫痫发放要有大量的并排的皮质神经元的水平联系；而脑皮质主要功能特性依赖于垂直纤维的连接。因此将癫痫皮质切成多个垂直薄片，使皮质内纤维（Tangential intracortical fibers）失去联系，控制癫痫发作。且不造成重要功能区的神经功能障碍。
1.适应证 致痫灶位于脑重要功能皮质区的局限型癫痫，在不能行皮质切除术时选用。重要功能区包括中央前回及后回，优势半球的Broca 区、Wernicke 区、角回及缘上回。
2.手术步骤 根据术前电生理学以及影像学结果设计手术切口及骨瓣大小。切开硬脑膜后，行皮质脑电图描记，电刺激分辨重要功能区，根据术中脑电图结果确定致痫灶范围。在致痫所在皮质区域，在脑沟深部无血管软脑膜处刺一小孔，将特制的软膜下横切刀通过该孔进入皮质，其尖端伸向脑回对侧，直到刀尖在对侧软脑膜下可见，而又不穿透软脑膜为止。接着保持刀尖在软脑膜下，刀口垂直回拉。取出横切刀后，反质上的小出血可以用明胶海绵压迫止血。以后每次横切均应与前一次切割部位平行，相距5mm，直至完全覆盖致痫灶所在皮质范围。术毕描记皮质脑电图，如仍有痫性放电，应扩大横切范围。
低功率皮层热灼术为我国癫痫外科专家栾国明教授发明并首先应用于临床。其基本原理与多处软膜下横切术相同，通过热损伤作用，选择性损伤皮层浅层的水平纤维，而不损伤深层垂直纤维的功能，从而达到既可以阻断癫痫放电的传导通路，又不影响该区皮层正常功能的作用。
（五）胼胝体切开术
胼胝体是两大脑半球之间最主要的联合纤维，他走行在两大脑半球之间，并成对应性地将两大脑半球连接在一起。胼胝体切开术治疗癫痫的主要理论依据是阻断了癫痫放电地扩散通路。但是，由于还有其他传导通路的存在，该方法仅是一种姑息性手术，手术后还应继续服用抗癫痫药物。
1.适应证 如下所述。
（1）顽固性癫痫，病程3～4 年以上，经内科系统药物治疗效果欠佳者。
（2）全身性发作癫痫，尤其是失张力性、强直性和强直阵挛性发作。
（3）多灶性癫痫或不能切除的癫痫灶所引起的癫痫。
（4）发作间期脑电图表现为弥漫发作性多灶性棘波或慢波以及可引起双侧同步放电的局灶性棘波，伴有正常或异常背景波的广泛棘波放电。发作期脑电图检查发现为单侧起源，快速引发弥漫发作和双侧同步放电者。
2.手术步骤 如下所述。
（1）胼胝体前部切开术：手术切口一般选择右侧，若优势半球在右侧或左侧大脑半球病变严重者也可以选择左侧。取冠状缝前2.5cm 与矢状窦垂直的直线切口，越过中线，环钻开颅，也可以选择一侧U 形皮骨瓣开颅。硬脑膜切开后翻向矢状窦，沿大脑镰进入纵裂，分离粘连，向两侧牵开胼周动脉，暴露胼胝体，以双极电凝烧灼胼胝体表面血管，用直剥离子切割胼胝体纤维，直至看到蓝色半透明室管膜为止，其膝部及嘴部纤维可用细吸引器切割。若严格沿中线切开，可进入透明隔，即可避免进入侧脑室。要求切开胼胝体前部的2/3，或全长的80%，长度为5～8cm。
（2）胼胝体后部切开术：于患者鼻根部至枕外隆突连线中点后5cm 处，行矢状窦垂直的跨中线直切口，环钻开颅，也可能选择一侧U 形皮骨瓣开颅。硬脑膜切开后翻向矢状窦，认清并保护中央沟静脉，沿大脑镰分离显露胼胝体后部，切开胼胝体后部、压部以及其下的海马联合。
目前多主张采用胼胝体前部切开术，若癫痫发作控制不满意，间隔2～6 个月可再行二期胼胝体后部切开术，这样既可以提高癫痫的发作控制率，又可减少急性失联合综合征和裂脑综合征的危险。
（六）大脑半球切除术
大脑半球切除术首先由Walter Dandy在1923 年用于治疗非优势半球弥漫性生长的胶质瘤。1938 年Mckenzie使用该方法治疗了第一例癫痫患者。约30 年后，Krynauw用该方法治疗了12 例婴儿偏瘫伴顽固性癫痫的患者，发现该方法在控制癫痫发作和改善异常行为方面，取得了肯定的效果。继Krynauw的报告后，该手术被认为是治疗婴儿偏瘫伴顽固性癫痫的有效方法，并风靡世界各地一直到20 世纪60 年代中期。此后，Oppenheimer和Griffith报告了大脑半球切除术后并发“脑表面含铁血黄素沉着症”（superficial cerebral hemosiderosis，SCH）。由于该并发症死亡率高，该手术逐渐的受到神经外科医生的冷落。
1965—1992 年，为了避免术后晚期并发SCH（平均术后8 年出现），同时又要有利于癫痫发作的控制，出现了多种大脑半球切除术的改良术式。现在应用比较多的是功能性大脑半球切除术（Functional hemispherectomy）。本节主要介绍解剖性大脑半球切除术和功能性大脑半球切除术。(https://www.daowen.com)
1.适应证 如下所述。
（1）婴儿偏瘫伴有顽固性癫痫患者。
（2）一侧大脑半球有广泛的多灶性的致痫灶（如由围产期疾病、头外伤、血管性疾病等引起的病变），已引起对侧肢体严重的功能障碍者，包括运动、感觉、语言等。
（3）一侧大脑半球存在有进行性恶化的基础疾病，并引起癫痫发作者。如Sturge-Weber 综合征、慢性大脑炎等。
2.手术方法 如下所述。
（1）解剖性大脑半球切除术：切口范围包括病灶侧半球的额、颞、顶、枕区域，一般是一个巨大的马蹄形头皮切口。骨瓣成型时旁开中线1cm左右，尽量向颅底方向切除颞骨，以便更好地暴露中颅窝区域的颞叶。
在切除大脑半球前，首先穿刺脑室放出脑脊液，使脑组织塌陷，利于手术的操作。显微镜下分离开外侧裂，逐渐地向鞍旁探查，并仔细分离暴露出颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉等血管。在大脑中动脉发出豆纹动脉、穿通动脉后结扎大脑中动脉；在前交通动脉以上（A2段）结扎大脑前动脉。抬起颞叶后部，沿中颅窝底逐渐向小脑幕切迹处探查，仔细剪开局部的蛛网膜后暴露大脑后动脉，并在其分出后交通动脉后结扎之。然后逐一结扎并电凝Labbe's 等引流静脉。处理完半球重要的动静脉后，沿大脑纵裂分离开两侧半球，全部切开胼胝体（包括其中的海马联合、前联合等）到达同侧脑室，电凝或切除该部位的脉络丛组织，继而沿同侧脑室的外侧缘环绕基底节外侧切开局部白质，保留基底节结构。至此，整个病侧半球已完全与对侧半球失去联系。分离颅底和半球之间的粘连处，可整块或分块切除病侧半球组织，最后切除颞叶内侧面的海马、杏仁核等结构，注意不要损伤脑干。至此完成了整个大脑半球的切除。
硬膜严密原位缝合，残腔内注满生理盐水。
（2）功能性大脑半球切除术：该方法是大脑半球切除术的一种改良术式，为Rasmussen 所创造。它是指功能上完全与对侧半球失去联系，解剖上次全半球切除，保留部分额叶、枕叶等。减少术后残腔的容积，以减少并发症SCH 等的发生。
功能性大脑半球切除包括4 个步骤：颞叶切除、中央区脑组织的切除、顶枕叶切除、额叶切除。
颞叶切除可首先进行，也可最后进行。首先电凝切开颞上回的软脑膜，软膜下吸除掉该处的灰、白质后，可暴露出岛叶皮层。由此向下到达颞叶干处的白质，仔细分离开外侧裂后。在大脑中动脉分出豆纹动脉后夹闭其远侧端并切断。在颞叶后部，从颞上回开始，垂直或斜向切开直到颞下回。电凝后切开局部软脑膜，吸除白质后可见到同侧脑室的颞角。从颞角内把岛叶下方的颞叶新皮质切除后可到达中颅窝底，沿中颅窝底电凝并切开软膜和该处的静脉穿支。最后将颞角上方的杏仁核和其内侧的海马组织经软膜下切除。此时，要注意保护大脑后动脉及邻近的视束、动眼神经等重要结构。把颞叶内侧面的软脑膜电凝到脉络裂处，软膜下完全切除颞叶。
中央区组织的切除目的是暴露并切开整个胼胝体，并孤立额叶、顶-枕叶。自大脑镰处开始，将半球向外侧牵拉，注意保护好对侧的胼周动脉。把胼胝体从嘴部到压部全部切开。软脑膜下切断两半球之间的所有联系纤维，孤立顶、枕叶后，即可将中央区组织切除。此时，注意保护好视束和基底节。
顶枕叶的切除是经侧脑室内电凝脉络膜组织，并从胼胝体压部软脑膜下切开脉络膜裂，将对侧所有的联系纤维切断后，可孤立顶叶。然后进行顶叶切除。
额叶切除用吸引器-双极电凝技术分离并吸除额-眶区域的白质、灰质组织。在大脑前动脉分出前交通动脉后（A2段），将其夹闭并电凝切断。从侧脑室内切断额叶进入到胼胝体嘴部、膝部的纤维，注意不要损伤两侧的胼周动脉。然后从外侧裂岛叶前部用双极电凝和吸引器切开白质直到侧脑室处，即将整个额叶孤立并切除。
功能性大脑半球切除术的目的是尽可能切断两半球之间的纤维联系，同时，要多保留一些脑组织和蛛网膜下隙，以减少术后硬膜下腔的间隙，防止晚期并发症的发生。故在切除中央区时，凸面近矢状窦旁的脑组织要尽量保留。
（3）关颅：术后用庆大霉素盐水反复冲洗术野，清除掉术后残腔内的血性液体。用肌瓣堵塞同侧的室间孔后，缝合固定或粘贴在同侧的室间孔前缘上，把颅底、颅盖处的硬膜分离后，翻折缝合在大脑镰和中颅窝底上，以减少术后残腔容积。同侧脑室内的脉络膜要完全切除。扩大的硬膜外腔内放置引流，外接无菌的引流袋。回纳并固定骨瓣，分层缝合帽状腱膜、头皮等软组织。
3.手术后注意要点 如下所述。
（1）术后服抗癫痫药物。
（2）由于患者术后残存巨大的硬膜外腔，搬动患者要轻柔；同时嘱咐患者自己翻身，转头要缓慢。
（3）部分患者术前有肢体功能障碍的，术后要加强功能的康复锻炼。
4.手术后并发症 如下所述。
（1）由于大脑半球切除手术的损伤相对较大，感染发生的概率较高，故术后要注意加强抗炎治疗。
（2）颅内出血的概率相对较高，可出现脑干移位等。
（3）大脑半球切除术后远期出现脑积水的比例较高，这是因为该手术切除了大部或全部一侧的蛛网膜下隙所致。
（4）晚期主要并发脑表面含铁血黄素沉着症：它多发生在术后4.5～20 年（平均8 年），死亡率高达33%，病理学基础是半球切除后引起导水管周围胶质增生和颗粒状室管膜炎、阻塞性脑积水的形成、残腔内和脑室内类似硬膜下血肿样包膜改变等。其发生机制是由SCH 引起的。临床表现为精神迟钝、嗜睡、肢体震颤、共济失调以及慢性颅内压升高等。X 线及CT、MRI 可见残留脑室扩大，残腔内液体蛋白含量、含铁血黄素浓度均升高。患者常因轻微的头部外伤，突然出现神经系统症状恶化而死亡。预防该并发症的发生，除手术时尽可能的减少硬膜下腔外，术后要间断的检查CT、MRI 等，发现脑室扩大等异常后立即处理。
（七）迷走神经电刺激术
放置神经控制辅助系统进行间歇性迷走神经刺激对经抗癫痫药治疗无效，又不能准确定癫痫灶和无法手术治疗的癫痫患者，无疑开辟了一个新的、非药物治疗癫痫的方法。该手术装置已于1997 年6 月正式通过美国FDA 认可。我国已引进应用。
1.适应证 对不适宜作切除手术的顽固性癫痫，有复杂部分和（或）继发性全身发作者，均适宜行VNS 治疗。
按照FDA 认可，只适宜顽固性部分发作，12 岁以上的青少年和成年患者，只作为减轻癫痫发作频率的一个辅助治疗方法，但目前适应证有扩大趋势。如可用于儿童，治疗Lennox-Gastant 综合征或原发性全身型癫痫。
2.禁忌证 以往左侧颈部有迷走神经切断史，有进展性神经系或全身疾病。心律失常，哮喘或活动性肺疾肺疾患，消化性溃疡，胰岛素依赖型糖尿病，妊娠者。
3.手术方法 将一微型组件的刺激器（直径55mm，厚度13mm）埋置于左锁骨下区皮下组织内的小囊袋中，并将电极经皮下隧道引入颈下部，缠绕在迷走神经上。
一般选用左侧迷走神经行刺激治疗（选用右侧迷走神经会发生重度的心搏徐缓）。于左锁骨上一横指半的颈下部作一横切口，垂直切开颈阔肌，分离出胸锁乳突肌、颈动脉鞘，在颈内静脉和颈动脉之间显露出迷失神经。该神经一般位于颈动脉鞘的后部。
于左锁骨下区胸壁上，作一横切口，从胸筋膜上钝性分离锁骨下区的皮下组织，做成一囊袋状，容纳刺激器。将螺旋状的电极缠绕在左侧迷走神经上，导线与刺激器经过皮下隧道中导线连接完好。2 周后开始刺激治疗。
一般来说VES 安全可靠，不良反应少，并发症轻，多数患者可接受VNS 治疗。但也有一些不良反应及并发症，从迷走神经刺激研究组的报道，最常见的不良反应是声音嘶哑或声音改变、咽痛、咳嗽、呼吸困难。
（八）癫痫的立体定向放射神经外科治疗
立体定向放射神经外科治疗癫痫具有创伤小、精确度高的优点，国内外在这方面积累了不少经验。
适应证：难治性癫痫，无法用传统手术治疗者，或致痫灶位于脑部主要功能区，手术危险性较大，或患者一般情况较差，不能接受开颅手术者。
立体定向放射神经外科治疗癫痫的机制是毁损了致痫灶和阻断了癫痫的传播通道。对放射剂量的选择现多主张使用偏低的边缘剂量10～20Gy即可以形成有效的毁损灶；对一些核团毁损时，边缘剂量可以控制在20～30Gy。
虽然立体定向手术其操作比较简单，定位准确，破坏性小，不需切除大块脑组织，大大丰富了癫痫外科手术的内容，但是，有许多问题仍未解决，如立体定向手术毁损某些结构并不能使所有癫痫患者发作获得完全控制。相信经过不断努力和探索，立体定向放射外科治疗癫痫，会成为癫痫外科治疗的一种主要方式。
