致病灶的定位诊断
癫痫手术前评估的重点是要精确地寻找出致痫灶，明确其部位和范围，手术时尽可能做到全部切除致痫区，又不至于产生严重的神经功能障碍，达到癫痫手术的预期效果。由于近年来新的诊断技术的飞跃发展，特别是CT、MRI、SPECT 的应用及脑电生理检查的不断改进，有效地提高了对致痫灶的诊断能力，也促进了手术治疗癫痫，特别是对顽固性癫痫，取得了公认的疗效。在介绍癫痫灶具体定位方法之前，先要了解与手术致痫灶相关的几个概念。
（一）致痫灶诊断的相关概念
1.刺激区 如下所述。
（1）定义：经脑电图检查在癫痫发作间歇期产生棘波（痫样放电）的脑皮质区。人们根据大量的常规EEG 的经验，在有临床癫痫发作的患者，常在一定的脑皮质区出现癫痫发作间歇期的棘波。该部位及其棘波常是癫痫发作的一个最好标志；发作间歇期的棘波对诊断来说亦是一个重要标志；而且发作间歇期棘波的部位，对确定癫痫的类型也是至关重要的。因此，一般认为发作间歇期棘波不与临床癫痫发作相一致，没有棘波并不能排除癫痫的诊断。一般情况下，刺激区比致痫区要大。
（2）检查方法：有许多方法可查出刺激区的部位和范围，如头皮电极、硬膜外或硬膜下电极、深部电极等。但因电极放置的部位不同，刺激区可不尽相同。刺激区概念的主要限制因素是依赖于发作间歇期痫样放电，易有主观性，并具易变性。
2.起搏区或称发作起始区 如下所述。
（1）定义：引起临床癫痫发作开始的脑皮质区，称为起搏区，这是一电生理概念，是致痫区的一个有效标志。
（2）检查方法：可用多种方法查出，但有其限制。因起搏区小，位置深在，故头皮EEG 不易记录到，硬膜下或硬膜外及深部电极又受放置位置或插入部位限制，而深部电极则是最敏感的。还可用PET、SPECT 寻找，但必须在发作时进行检测，故应用又受限。起搏区是致痫区整体的一部分，一般在刺激区之内，极少情况下位于刺激区之外。起搏区总是可以手术切除的，但在手术切除起搏区后，有可能它处的致痫区（潜在的）还可以引起癫痫发作。
3.症状产生区 如下所述。
（1）定义：产生初期临床症状的脑区，称症状产生区。
（2）检查方法：可通过观察患者的行为和主诉了解。一般说来，发作期的行为改变是癫痫发作放电从起搏区扩散到相当距离后才出现。例如，发源于内侧颞区的精神运动性癫痫，放电时局限在杏仁海马区，患者常无症状；当放电扩散至颞叶其他部位或颞叶外的边缘结构时，才出现精神运动性癫痫发作的先兆和主要的症状。初期的癫痫发作症状可用来确定致痫区，但仅有定侧价值。初期的症状是起搏区的一个较好的标志，起搏区和症状产生区仅部分相一致性。
症状产生区和致痫区有可能部分相一致，癫痫发作常以同一方式从致痫区扩散，另一方面，起源于不同皮质区的癫痫发作，还可出现同一样式的发作期症状，从一个或多个致痫区扩散至同一个症状产生区。如症状产生区位于辅助运动区时，可表现为局部强直性癫痫发作。症状产生区可由额底区、前内侧额区至辅助运动区、内侧顶枕区，以及辅助运动区本身激活而发生症状，只是在最后一种情况下，症状产生区与致痫区才部分相一致。
4.功能缺失区 如下所述。
（1）定义：非癫痫的功能障碍皮质区，或发作间歇期功能异常的脑区，称为功能缺失区。
（2）检查方法：可经神经系检查、神经心理学测试、Wada 试验、SPET、PET 和EEG 查出。但功能缺失区并不一定指示有致痫性。功能缺失区可由皮质的结构性损害引起（可以是致痫病灶）。
5.致痫病灶 如下所述。
（1）定义：致痫病灶是直接引起癫痫发作的脑结构性异常。
（2）检查方法：现代影像技术显著地提高了术前查出致痫病灶及其范围的能力。在某些情况下，还能预测出性质、肿瘤或AVM。然而，并不是经神经影像技术查出的每个病灶都是致痫病灶。对部分性癫痫发作的患者神经影像技术发现的结构性病灶，一般来说致痫区就在它的邻近部位。可是亦有例外情况，致痫区可以在一个病灶的远隔部位。
致痫病灶与致痫区常不一致，但亦可一致，在浸润性肿瘤患者，致痫病灶与致痫区大致相等，切除病灶后常能获得优良效果。而在非浸润肿瘤患者，致痫区常在致痫病灶附近的皮质内，若单纯切除病灶常无效果，应该切除病灶和附近皮质内的一个致病区才会有效。故外科医师不仅应切除一个致痫病灶，而且还应切除附近的致痫区，以期获得优良的效果。某些病灶，如灰质异位和错构瘤、海马硬化显然是致痫的一个标志。对海马硬化的患者来说，致痫区大于致痫病灶。
6.致痫区 如下所述。
（1）定义：致痫区是指引起临床癫痫发作的脑皮质区。
（2）致痫区与临床癫痫发作的关系：要想癫痫发作完全消失，必须足够地切除致痫区皮质。癫痫患者的致痫区可有1 个或1 个以上。致痫区和非致痫区的界限，仅凭目前的检查方法尚无法划分得很清楚。确定致痫区对癫痫切除手术至关重要。致痫区如能完全切除，手术效果就会相当满意。起搏区肯定是致痫区的一部分。致痫区最好的指标是什么？至今尚未定论。切除整个刺激区是不恰当的，以症状产生区和功能缺失区来说明致痫区的边界不是一个好的标志，故不可用来确定切除的范围。致痫区不是一直不变的，既可以是小的、单个或多个的，也可以是继发性致痫区。致痫区可以在致痫病灶之内或邻近或远隔部位。
致痫区可以代替致痫灶，后者通常只是代表癫痫发作起源于脑的一个很小，很窄的区域。本章鉴于习惯沿用已久，仍用致痫灶这一名称。
（二）致痫灶的定位诊断
致痫灶的定位诊断国内外学者一致认为以采用综合性检查诊断程序为宜。虽然目前视频脑电图，脑磁图，PET 等多种先进的定位手段应用于癫痫定位诊断的临床，但因侧重点不同，且对不同类型和不同部位的癫痫定位各有缺点，因此还没有那一种方法能够完全取代其他手段。国内外很多癫痫治疗中心，对手术前癫痫患者的诊断，特别是对致痫灶的确诊，都制定了自己的常规和检查步骤，其主要检查内容是相同的，只是检查顺序及个别特殊检查的要求略有不同。一般情况下，临床表现+影像学表现+脑电诊断是最基本的定位方法，如果三者的结果完全吻合，一些定位明确的患者便可以手术治疗。但是还有很大一部分癫痫患者上述三种手段的定位结果是不能很好吻合的，这就需要应用一些更先进的仪器或颅内埋藏电极寻找更多的证据。国内各癫痫外科中心根据本单位条件不同，分别采用不同的综合定位手段。如临床表现+影像学表现+脑电诊断+脑磁图，临床表现+影像学表现+脑电诊断+SPECT 等。但无论哪种定位手段都应首先重视患者的发作症状和临床表现。
1.癫痫灶的临床诊断 如下所述。
（1）采集病史：认真听取患者的主诉及诊治过程，特别是仔细地询问首次发作表现及变化过程。这对癫痫灶的定位是最基本的，也是非常有价值的诊断方法。尽可能详细采集抽搐发作前的先兆及首发症状，因为这些对癫痫灶的诊断具有一定的定位意义。
一般来说，特殊嗅味的嗅幻觉先兆，致痫灶在额叶眶回部或颞叶海马沟回；幻听、幻视，优势半球语言障碍，并且头转向一侧时，多为颞顶叶外侧后部病变；陌生感，难以形容的情感，解释性错觉，多为颞叶海马和内侧底面、边缘叶的病变；上升性胃部不适、恶心、呃逆，面色苍白或潮红，呼吸暂停，瞳孔扩大，恐惧、惊慌、幻嗅时，致痫灶多位于颞叶杏仁核；前庭幻觉，难以形容的情感，病变常位于被盖、Reil 岛叶；视物变形，似曾相识，旧事如新，均为颞叶病损。
（2）症状与体征：癫痫患者的症状和体征是确定致痫灶的重要依据，根据神经系统定位诊断方法，可协助对致痫灶定侧或定位。有条件的医院应专门设有视频脑电图的长时间监测，目的在于能观察到发作时的症状，又可同时记录到发作时的脑电改变，可提高术前致痫灶定侧或定位的确诊率。
自动症是颞叶癫痫最常见的表现之一，半数以上患者病变在颞叶，生活中常不被认识和重视，医生不注意询问目击者（患者家属及旁观人）也就不易发现。自动症多突然开始，患者意识模糊，做出一些使人难解的自行活动的动作，持续仅数秒、数分钟，多则10 多分钟，患者自己可全然不知发生情况。自动活动简单时表现为伸舌、咂嘴、咀嚼、吞咽、摸索和点头；复杂时如解扣脱衣，翻动物品，刻板活动，言语重复等。严重时白天有神游，夜间有梦游。有咀嚼自动症表现的精神运动性发作时，80% 为颞叶癫痫，致痫灶常位于颞叶内侧区域；而以姿势性活动为表现的自动症，其致痫灶75% 在额叶内侧皮质、扣带回前部。(https://www.daowen.com)
具有基本症状的部分性发作，常由局限性致痫灶引起。如局限运动发作，致痫灶大多位于对侧半球中央前回相应皮质运动区，且于发作后出现一过性肢体肌力减弱或消失，称Todd 瘫痪；头眼和身体转向一侧发作时，致痫灶常在对侧半球额中回后份。手向一侧外上方举起，头和眼也转向手的方向，致痫灶在对侧半球内侧面中央沟辅助运动区。
局限性感觉发作，限于一侧肢体阵发性发麻或触电、蚁爬感、致痫灶在对侧半球中央后回相应的皮质感觉区。
自主神经性发作，如面红或苍白，血压升高，心慌出汗，恶心呕吐，肠鸣腹痛，嗜睡等，其致痫灶多在间脑。
上述临床定位诊断，是癫痫灶诊断的基础，但并非绝对不变，它只是提供分析寻找癫痫灶时参考的依据。故癫痫灶的临床诊断，应结合EEG、MRI、PET 及MEG 等检查，去伪存真，仔细分析，才能在术前做出比较精确的定位诊断。
2.癫痫灶的脑电诊断 癫痫的本质是神经元的异常放电，大量异常兴奋冲动形成同步化节律，在脑电图上形成高波幅病理波，故头皮EEG 目前仍是术前诊断癫痫灶最重要的，又是最经济、方便的检查手段，各种EEG 检查也是癫痫灶定位最基本和最先要考虑的检查。
反复多次常规EEG 能提高发作间期癫痫灶的检出率，大宗病例报道，常规觉醒EEG 记录到癫痫样放电（棘波、尖波、棘-慢综合波、尖-慢综合波和阵发性活动等）约40% 。为了发现更多的脑电异常以便对癫痫灶定侧、定位，可采用多种不同的诱发方法，常用的有过度换气、闪光刺激、睡眠或剥夺睡眠和药物（美解眠）等。还可针对不同的脑皮质部位，可采用不同的特殊电极，常用的有蝶骨电极、鼻咽电极、鼻筛电极、眶上电极、卵圆孔电极等。术前介入性EEG 检查，如将电极置入硬膜外（下）或脑内深部，可精确定位。
随着现代科技的进步，EEG 已发展到自动、快速和时空直观化，长程EEG 监测技术如视频脑电图（VEEG），按国际10/20 系统放置头皮电极，并可根据需要对到联进行编排，作24h 实时记录。VEEG能全面地反映各种生理状态和各种刺激下的脑电活动，故容易捕捉到癫痫这种发作性疾病的一过性脑功能障碍。当癫痫短暂暴发时，在及时捕捉癫痫样放电同步记录患者发作表现的同时，可以精确记录出异常波发放频率、波形、波幅，硬盘通过主机回放系统重放，借助软件分析和人工判断，做出异常波定量处理分析，癫痫定性、分型和定位准确率可达95% 以上。为难治性癫痫患者考虑手术切除癫痫病灶，进行术前评价及确定手术范围时提供可靠信息。
正式开颅手术时，癫痫灶的切除必须在皮质电图（ECoG）指导下进行，必要时加用深部电极探查深部隐蔽性癫痫灶，在这种技术监测下，病灶和正常组织之间的区分可达毫米级，使手术有可能做到在准确切除全部病灶的同时，又保护正常脑组织功能，直至复查术野异常放电完全消失。
许多学者认为，皮质电图和深部电极探测仍是癫痫灶定位的“金标准”，EEG 只能确定癫痫，而不能确定癫痫病因。
3.影像学诊断 癫痫影像学检查的主要目的是寻找最可能和最重要的潜在病因。婴儿和儿童癫痫的主要病因有先天发育畸形，如神经元移行异常引起的脑皮质发育异常，神经皮肤综合征等。大龄儿童和成人癫痫的主要病因是肿瘤和外伤后遗损害。60 岁以上的初发癫痫的最常见原因是脑血管疾病。在各个年龄组中还应考虑到感染性疾病和血管畸形引起癫痫的可能性。长期癫痫发作者，尤其是复杂部分发作，海马硬化是主要的影像学所见。目前，影像学主要包括CT、MRI 等。
CT的优点是检查时间短，几分钟内即可完成；不受磁性物质的限制，例如心脏起搏器、动脉瘤检查上的金属夹等（是磁共振检查的禁忌证）均不妨碍CT 检查。CT 显示骨皮质和骨松质的细微结构以及钙化优于MRI。
MRI 较CT 有更高的软组织分辨率，对于诊断脱髓鞘病（脑白质病）、脑炎、脑缺血、早期脑梗死和低度分化胶质瘤等疾病，MRI 优于CT。此外，MRI 还有多方位成像的优点。即一次扫描可以分别获得横断面、冠状面、矢状面和任意方向的层面图像，另外MRI 一般没有骨骼和金属产生的伪影，这对于显示颞叶病变是很重要的。近年来应用于临床的3T 核磁共振可更好地显示颅内微小结构的异常，对寻找癫痫病因起到很大作用。下面仅将海马硬化、灰质异位、低级别胶质瘤等易引起癫痫发作，且在影像学上容易被忽视的病变做一简单介绍。
（1）海马硬化：海马硬化的磁共振图像典型表现为癫痫灶同一侧的海马不对称变小或萎缩，受累海马在T2加权像上为高信号。高信号的原因可能是胶质增生或水肿，或胶质增生合并水肿。这种异常信号最常见于海马体部，异常信号一般也仅限于海马。其他比较次要的或可靠性较差的表现为同侧颞叶萎缩、颞角扩张。之所以可靠性较差，是因为正常人也可以有一侧颞叶和颞角不对称。应用多个MRI标准可以增MRI 诊断的可信度，海马容积测量可以提高海马硬化的诊断的可靠性。
（2）脑皮质发育异常：脑皮质发育异常与儿童和青少年癫痫发作有密切关系。过去，这种异常很难在生前发现，多在尸检标本上见到。近年来由于影像技术的进步，尤其是MRI 技术的应用，很多脑皮质发育异常均能被明确诊断。这种皮质发育异常引起的难治性癫痫，很多可以手术切除异常皮质而获得治愈。因而脑皮质发育异常的MRI 诊断越来越受到注意和重视。
灰质异位是原本应位于大脑皮质的神经元或神经细胞，有异常的定位，原因是室管膜附近的神经母细胞在向大脑表面移行过程中发生障碍。典型的灰质异位位于侧脑室旁或在大脑半球侧裂两旁的白质内。异位灰质在各种回波序列上均与正常脑灰质等信号，灰质异位可能是引起癫痫的比较常见的原因。
（3）低级别胶质瘤。
4.磁共振波谱分析和功能性磁共振 磁共振波谱分析是一种利用核磁共振现象和化学位移作用进行一系列特定原子核及其化合物分析的方法。目前医用MRS 主要的原子核有1H、31P，1H MRS常用来测量体内微量代谢产物，如肌酸（Cr）、胆碱（Cho）、γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸（Glu）、谷氨酰胺（Glu）、乳酸（Lac）和N-乙酰门冬氨酸（NAA）等，根据代谢物含量的多少，分析组织代谢的改变。
癫痫的组织病理学改变为神经元损伤和神经胶质细胞增生。NAA 主要存在于神经元内，是神经元功能的标志物，其含量下降常提示神经元功能受损或丧失。Cho 和Cr 在神经元和神经胶质内均被发现，细胞研究证明，异形胶质细胞和少突胶质细胞内Cho 和Cr 含量明显高于神经元，故Cho 和Cr 增加提示有神经胶质增生。因而可用1H MRS对NAA、Cho和Cr峰值以及NAA/Cr、NAA/（Cho+Cr）比值的分析来诊断癫痫。1H MRS还可测定Glu、Gln、GABA等3 种氨基酸神经递质来诊断癫痫活动。癫痫患者1H MRS表现特点有NAA减少、Cho和Cr增加、NAA/Cr和NAA/（Cho+Cr）比值下降。
脑功能磁共振成像（fMRI）是一种新的研究人脑功能的方法，其基本方法对大脑皮质进行有特定规律的刺激，同时以特定序列扫描皮质，最后经过计算机工作站对所得到的数据进行处理，其中脑血流灌注变化最符合刺激变化规律的那部分大脑皮质被认为是所研究的大脑功能区。癫痫患者致痫灶放电时fMRI 可发现异常活动脑区，对癫痫的定位有一定帮助。
5.脑磁图 脑磁图是近年发展起来的通过探测颅内异常电磁信号来定位癫痫灶的仪器。它的基本原理是人脑皮层细胞正常或异常的电活动均可产生微弱的磁场，为了测量这种微弱的磁信号，将一种超导放大器放在患者头上，自动记录电磁场变化。再把这种信息通过计算机融合到患者的MRI 图像上。这种复合图像既能反映颅内异常电磁信号，又能表现解剖结构的改变。这种把脑磁图和MRI 联合起来的方法，被称为磁源成像。研究表明与脑电图相比，脑磁图拥有更精确的时间分辨率和空间分辨率，因为电磁信号可以毫无阻碍地通过颅骨，从而提供比较准确的定位信号，而脑电信号在到达记录电极以前，已被电极与皮质间的组织干扰而失真。另外，脑磁图可以进行大脑听觉、视觉、躯体感觉、运动等功能区的定位，并显示功能区与致痫灶及病变的关系，为癫痫外科手术安全切除致痫灶和保护功能区不受损伤提供了依据。
6.单光子发射断层扫描 SPECT 是把核素应用于CT 的一种新的无损伤性脑功能测定方法，通过脑组织摄取核素并重建放射性核素在脑内的分布图像，来发现脑内局部的血流量改变。在正常情况下，断层扫描测得每100g脑组织每分钟的血流量是60～80ml。生理刺激，如阅读、计算、肢体运动、疼痛刺激等，可使相应的局部组织血流量增加。在癫痫发作期间，也可见到血流量增加的高灌注图像，而在发作间期，则为低灌注改变，但偶有正常或高灌注改变。
7.正电子发射断层扫描 PET是将发射正电子的放射性核素标记物引入人体内，用γ 探测器在体外多方位摄取体内脏器放射性核素的立体分布，再经计算机综合加工并重建图像而得到脏器的断层图像。与CT 和MRI 相比较，它不仅是结构图像，更重要的是功能图像，能反映局部脏器的生理和生化改变。它可检测脑内的血流量、血容量、氧耗量、葡萄糖的代谢率等。通过对局部组织的功能测定，可发现局部的脑功能障碍。一般在癫痫发作期，局部组织代谢增高。相反在发作间期则为低代谢改变。
8.颅内电极脑电图 在很多情况下，受头皮、颅骨和一些日常活动的干扰，特别是发作时肌电活动的影响，头皮EEG 并不能提供痫样放电起源的足够证据，也常遇到影像学所见的病灶与头皮脑电图的定位信息不符合、致痫灶与功能区关系密切等情况，需要考虑应用颅内埋置电极。目前认为硬膜下埋藏电极脑电图是癫痫灶定位诊断的金标准。但是埋藏电极的准确放置有赖于前期临床、长程视频脑电图及影像学等提供的初步定位信息。
颅内电极埋置的对象：①头皮脑电图中伪差干扰难以定位，或异常放电弥散但根据临床特征判断有单一起源可能。②影像学所见病灶与头皮脑电图定位不一致。③颞叶癫痫不能定侧，或一侧广泛异常放电需要确定范围。④致痫灶与功能区关系密切，需术前确定功能区，设计精确切除方案。而①无创检查不能提供预置颅内电极部位的信息。②情绪不稳定、精神症状较重者。③患者及家属对可能出现的并发症不能理解者，不宜应用颅内电极。
深部电极包括深部电极、条形或栅格电极，其触点6～32 个不等。深部电极的埋置需应用立体定向系统，在磁共振扫描图上计算靶点坐标，一般情况下杏仁核、海马头部、影像学病灶或其周围常常是电极埋置的靶点。深部和条形电极均可通过局部麻醉下颅骨钻孔放入靶点或硬膜下皮层表面。栅状电极的放置需行开颅手术。
颅内电极可以敏感地捕捉到发作初始期的异常放电，最具代表性的放电形式是低幅快节律、棘波或尖波节律。异常放电较局限时，提示致痫灶与电极相邻近；异常放电较弥散时，提示致痫区广泛、致痫灶多发或电极远离致痫灶。分析对应的电极位置，可进一步确定致痫灶的解剖位置及范围。
当致痫灶与皮层重要功能区相邻近时，需要确定二者的空间关系，才能保证手术不损伤功能区。中央区皮层的定位可借助颅内电极记录体感诱发电位，确定肢体的感觉区；亦可行皮层刺激（0～10mA、30Hz、0.1ms 恒流刺激）确认肢体、头面部运动和感觉区；可通过皮层刺激时患者阅读、复述、问答、记数等功能变化判断语言区的范围。
近年来，颅内埋藏电极技术应用逐渐广泛，但其仍存在感染、出血、脑脊液漏、增加手术费用和患者痛苦等很多不利因素，各癫痫中心应慎重开展。
9.Wada 试验 Wada 试验又称阿米妥试验，其经典方法是从颈动脉注入一定量的阿米妥钠，选择性地暂时麻醉一侧大脑半球，并且观察其对语言和运动等方面的影响，以此来判断大脑半球的优势侧。尤其对拟行大脑半球切除患者的术前脑功能评定有很好的指导意义。目前因国内无阿米妥钠生产，其临床应用受到限制。
10.神经心理评估 手术前检查患者的高级皮质功能，一方面可帮助致痫灶的定侧；另一方面也可为颞叶癫痫的进一步明确诊断提供依据。这些高级皮质功能检查包括语言、记忆、判断、推理以及注意力、视觉等。一般地，语言记忆的缺失常提示优势半球的颞叶功能紊乱，有同时存在致痫灶的可能。而视觉、空间知觉和记忆缺失常和非优势半球的功能紊乱有关。进行神经心理学的评估包括：①韦氏智力测验。②H-R（Halstead-Reitan）成套试验。③临床记忆量表的评测。④颈动脉阿米妥试验，一般的阿米妥试验多用于评估语言优势半球和记忆功能，且多在行颞叶切除或大脑半球切除前进行。为了判断是否因手术引起的功能障碍，术后要再度检查。若病灶位于优势侧，术前已有语言、记忆等功能障碍时，术后有进一步加重的可能，这一点要引起注意；但发病早期发现病侧海马已明显萎缩，但有健侧海马已代偿的，术后出现上述功能加重的情况较少。
