颅颈区常用手术入路
1.枕下后外侧入路（suboccipital posterolateral approach）该入路又称为远外侧入路、经髁入路等；主要用于枕大孔前缘和下斜坡腹侧及偏一侧病变的手术，包括脑膜瘤、神经瘤、脊索瘤、颈静脉球瘤、动脉瘤及其他肿瘤和枕大孔区畸形等。
实验操作方法：
第一步：头位和切口：头部标本侧位固定，面部略向下，使外耳道和乳突为最高点。有两种切口可供选择：瓣状和S 型切口（图11-52）。从解剖角度看，瓣状切口的解剖层次易于辨认，便于手术操作和关闭。切口从C4、C5沿中线达枕外粗隆下2cm，转向外侧，沿上项线达乳突后方，转向下至乳突尖下；而S 型切口是在外耳道水平、在其后方约2～3cm 开始弯曲斜行向下，经过乳突后，沿胸锁乳突肌后缘，达C3、C4水平。
图11-52 远外S 形侧入路手术切口
A.瓣状切口；B.S 形切口
第二步：枕下外侧的解剖：枕下外侧肌肉有3 层，临床手术时常把表面2 层做一层翻开，这里为利于学习，按解剖层次，逐一解剖和描述。切开皮肤后，应准确辨认和解剖每一层颈部肌肉；打开浅筋膜后，即显露浅层颈肌、斜方肌、胸锁乳突肌和头夹肌（图11-53）。在乳突附着处离断胸锁乳突肌，向外侧牵开（图11-54），斜方肌应充分游离，便于中层肌肉的解剖，该层肌肉包括头夹肌、头长肌、颈长肌、头半棘肌等，它们附着于上项线和乳突（图11-55），切断和向下翻开头长肌，即可暴露C1横突和上、下斜肌、提肩胛肌等深层肌群（图11-56），包括上、下斜肌和头大直肌组成的枕下三角、头小直肌等（图11-57）。枕下三角和提肩胛肌是定位椎动脉等重要标志。在C1的附着处离断上、下斜肌和头大直肌，并分别向下分离翻开下斜肌，向中线翻开头大直肌，向外翻开上斜肌，可见C2神经根越过椎动脉，椎动脉为稠密的静脉丛所覆盖。经骨膜下分离，即可充分暴露C1后弓和C2、C3椎板。
图11-53 翻开皮瓣后，暴露浅层肌、斜方肌、胸锁乳突肌和头夹肌等
图11-54 切断和向外侧牵开胸锁乳突肌，暴露颈后三角。它由头夹肌、斜方肌和上项线构成，其内有枕动、静脉
图11-55 切断和向内侧牵开头夹肌和斜方肌，暴露中层肌肉
图11-56 切断和向下翻开头长肌，暴露C1横突、上和下斜肌、提肩胛肌等
图11-57 切断和向外翻开半头棘肌，暴露枕下三角和头大直肌
第三步：椎动脉的解剖：首先沿寰椎的椎板向外辨认椎动脉沟，即可找到位于颅外的椎动脉，其行经寰椎横突孔时通常包裹在椎旁静脉丛中，可将这些静脉丛切除，从而暴露椎动脉的从C1至其进入寰枕筋膜和硬膜段，在该段椎动脉有一些供应肌肉的小分支，手术时可电凝切断；在椎动脉将要穿入硬膜时，可见其发出的脑膜后动脉，锐性切除寰枕韧带和静脉以显露其下的硬膜。
第四步：外侧枕下骨的切除：枕下形成小骨窗，乳突部分磨除以暴露乙状窦、后半规管和颈静脉球，对颈静脉球瘤及其他颈静脉孔区的肿瘤完全暴露颈静脉球是必需的。此时已达枕骨髁，可见从硬膜外静脉丛回流至颈静脉的导静脉，可予切断。为改善暴露，可用高速磨钻或咬骨钳切除C1半椎板。
第五步：枕骨髁和颈结节的切除：这一部分是整个入路的重点。虽然寰枕关节的关节囊可隆起，但在大部分病例可保留，仅需锐性修平。如需磨除枕骨髁，可用3～5mm 的金刚钻头，磨除枕骨髁的上、内侧部，占枕骨髁的30%～50% ；在本入路中通常需切除上内和后1/3 的枕骨髁。在切除枕骨髁和至颈静脉球的骨质时，将涉及舌下神经管（髁三角），其位于枕骨髁外侧面深面约6～8mm。而颈结节位于舌下神经管的上方、颈静脉球下内方（结节三角），颈结节的切除是获得硬膜下最大暴露的关键，通常切除颈结节后距下斜坡联合处仅达2cm，由于该部位深在硬膜菲薄，且距第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对颅神经非常近，因此磨除颈结节具有一定的危险性，要小心从事（图11-58）。
图11-58 枕骨髁和颈结节的切除
第六步：硬膜切口：自上而下斜行切开硬膜，切口应距乙状窦数毫米；在椎动脉进入硬膜处的内侧向下达C2水平，椎动脉的硬膜环应加以保护以免脑脊液漏。可用缝线牵开硬膜，即见下脑干和椎动脉颅内段及其分支，并可见第Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅶ、Ⅷ对和第6 对颅神经及PICA、AICA 和椎基动脉。
2.前外侧经颈和咽后入路（anterolateral transcervical and retropharyngeal approach）该入路又称下颌下入路，在处理斜坡及上颈段的腹侧中线病变时，如脊索瘤、脑膜瘤、基底动脉瘤及其他肿瘤和枕大孔区先天性畸形等，可使用该入路。
实验操作方法：(https://www.daowen.com)
第一步：头位和切口：头部标本面部向上，向对侧旋转30°并伸展，使下颌骨抬高、固定。通常选用横切口：切口在下颌骨下缘下方2cm 并与之平行，从下颌角的后方延伸至颏隆突的底部（图11-59）。如需暴露到C3甚至更低时可在横切口中点处垂直向下延伸演变为T型切口。
图11-59 前外侧经颈入路的切口
第二步：颈前外侧浅层的解剖：在该层中重要结构均位于各自的筋膜层中。这些结构可作为解剖学标志，供鉴别各层面和引导手术入路，因此应从筋膜中把它们解剖出来，并从解剖上和功能上加以保护。充分暴露的关键是从切口两侧开始、在各层面广泛地锐性解剖。
切开皮肤后即可见颈阔肌，在其表面充分游离后将皮瓣牵开，在颈阔肌的内侧缘近中线上切开一个小口，提起颈阔肌内侧缘，然后解剖和分离其下表面，平行皮肤切口横行切断颈阔肌（图11-60），在颈阔肌的下面进一步游离形成肌瓣，牵开，在下颌角下方可见下颌下腺。下颌下腺在透明的筋膜层下向前膨出。提起腺体的下缘，在其下游离并沿切口线平行切开，在下颌下腺后外侧即可见面动静脉穿过术野（图11-61）。面静脉位置较固定，而面动脉有时位于静脉的深面，此时应特别注意不要离断面动脉。沿其轴向游离，进一步打开下颌下筋膜平面；面静脉可钳夹、横断和结扎，应保留面动脉。在面动脉的外侧方向解剖将达颈动脉鞘，故面动脉将是暴露的外侧极限。将下颌下腺的下缘向上抬起牵开，如仍挡住视线，在解剖时可自内侧向外侧将下颌下腺翻开。此时可见二腹肌肌腱。二腹肌的肌腱与切口平行，位于下颌下腺的下缘，其筋膜索带将其固定在舌骨大翼上（图11-62），沿肌腱走向将其切断，使肌腱游离，牵向下颌骨方向，显示下一层筋膜，舌下神经就在深面进入视野，稍偏下方，与二腹肌肌腱平行（图11-63）。应沿舌下神经行程细心解剖和仔细保护，沿神经干后外侧解剖舌下神经降支，它是颈内动脉区的另一个标志。需要强调的是，没有必要解剖颈内动脉的内侧边界，除非需暴露更低的节段。将舌下神经牵向上方，显露舌骨舌肌，舌骨大角就在视野中。现在可以看到舌骨和触及舌骨大角，将覆盖在其上的筋膜提起并沿舌骨的行径打开，直到颈动脉鞘，这是解剖的最外侧极限。用自动牵开器将其向外侧牵开，进入咽后间隙。
图11-60 截断颈阔肌
图11-61 颈阔肌下层面大游离
图11-62 结扎后切断面静脉，翻开下颌下腺，暴露二腹肌肌腱
图11-63 显露舌下神经
第三步：颈前外侧深层的解剖：进入该层后应严格在筋膜间隙内操作，没有必要切断任何肌肉、神经和血管，如需到达C4或更低的颈段，而在垂直方向打开深部的颈筋膜时，需特别注意辨别和保护喉上神经（SLN）。
在颈动脉鞘和咽上缩肌之间打开筋膜，将咽上缩肌牵向内侧，咽后间隙的组织用剪刀剪开并钝性分离，但需注意不得打开咽后壁；如见到脂肪层即证实在该间隙中，此时可见颈前筋膜及颈椎的前表面，并可触及C1前结节，它是中线的定位标志。两侧为头长肌和颈长肌，中间隆起为C1前结节。头长肌和颈长肌的内侧边界可从C2和C3的前外侧表面锐性解剖切断，用自动牵开器牵开解剖出的头长肌和颈长肌的内侧缘。注意应将斜坡及上颈段附着的肌肉和筋膜全部清除，清楚显示C1的前弓和连接寰椎、枢椎的外侧块的前表面。此时C1和C2的外侧块的内侧一半和枕大孔的前缘、斜坡下部和邻近的枕骨基部应已在视野中。
第四步：斜坡和C1、C2的切除：用带有梅花钻或切割钻头的高速磨钻切除骨质。分别在C1前结节的两侧约1cm处切断C1前弓，将其取下，切除C1前弓后可看到完整的齿状突和相邻的连接。齿状突可从其尖向尾侧切除，但保留它的基部完整，可将它磨薄像蛋壳一样，在此可使用金刚钻头，避免撕裂邻近的软组织。外侧的和后方的残余骨质可用显微手术刀从骨膜或韧带上切除，也可用3#刮匙或微型Kerrison 咬骨钳去除。用显微手术刀切除寰椎横韧带和十字韧带，将其从底部的硬膜上分离出来。外侧块的内侧壁也可切除，以扩大腹侧的暴露，在处理硬膜下病变时尤为重要。但在外侧方的切除范围应不超过中线旁开2cm，否则将会切除寰枕关节而破坏颅颈交界的稳定性。
由于视角的关系，只有在切除C1和齿状突后，才可清楚看见枕大孔前缘及斜坡下部（距枕大孔约2cm）（图11-64），此时可用磨钻磨除，达腹侧面的硬膜。
图11-64 显露枕大孔和下斜坡
需注意的是，斜坡的切除范围在两侧应为距中线约2cm，切除范围过大将损伤邻近的神经血管组织，而上方则受入路的限制。
第五步：下颌关节脱位或下颌骨截断：如需暴露中、下斜坡，由于下颌角挡住视线和妨碍上方的牵拉，在术中可进行下颌关节脱位，在解剖时，因尸体已固定，关节无法脱位，可用骨刀或线锯将下颌骨截断（图11-65），向上翻开，并在各层的解剖中充分向上牵开，可达中斜坡，骨质的切除同前述。为此目的，皮肤切口的外侧应向上延伸达耳前。
图11-65 下颌骨截断部位
第六步：硬膜切口：纵向切开硬膜，并向两侧牵开。此时可见脑干及上颈髓的腹侧面、两侧的后组颅神经、双侧的椎动脉及基底动脉。
（张明石）
