急性体液渗出期的护理
(一)一般护理
1.保持病室安静,治疗、护理集中进行,减少对患者的刺激。
2.因休克期患者水分从创面蒸发,大量热量散失,患者常有畏寒,必须注意保暖。(https://www.daowen.com)
3.取休克卧位,注意保暖,适当镇静、止痛,避免诱发休克的各种因素。
4.做好消毒隔离工作,保持创面清洁干燥,随时更换潮湿的敷料,避免创面污染。
(二)严密观察病情变化
1.注意患者体温、脉搏、呼吸、神志、尿量、尿色的变化,测尿比重。正确估计创面渗出液量,准确记录出入水量,观察末梢循环及患者烦渴症状有无改善。有条件的情况下,可通过PⅠCCO监测仪观察肺水肿、心脏前后负荷等。
2.做好烧伤病情(包括烧伤面积、深度、部位、复合伤、并发症)的评估。遇烦躁患者应及时检查原因,如有无疼痛、休克、缺氧等情况。如为休克早期情况,应加快补液速度,尽快纠正血容量不足;如为疼痛引起,在血容量充足的情况下遵医嘱应用止痛药物;如为缺氧引起时,应注意有无呼吸梗阻,若有应开放气道。
3.头面部严重烧伤或有呼吸道吸入性损伤者,应特别注意保持呼吸道通畅,轻度吸入性损伤,按医嘱输氧。未行气管切开者需密切观察呼吸,备气管切开包、吸痰装置于床旁,遵医嘱予超声雾化吸入。重度吸入性损伤,应行气管切开,必要时使用呼吸机辅助患者呼吸。
4.高热、昏迷、抽搐多见于小儿,尤其有头面部深度烧伤者,要加强观察,出现异常及时处理。
(三)补液的护理
1.若患者暂不手术且无呕吐症状,可给予烧伤饮料口服,进食适量清淡流质食物如米汤等维护胃肠功能。大面积烧伤患者出现烦渴时,表明血容量不足,此类烦渴并不能因喝水而减轻。告知患者及家属口渴严重时不能喝大量的白开水或纯净水,而必须以静脉补液为主,配合少量多次口服含盐饮料或烧伤饮料,以免造成体液低渗,引起脑水肿或胃肠道功能紊乱,如呕吐、急性胃扩张、创面渗出增加等严重后果。
2.对有心力衰竭、呼吸道损伤的患者以及老年人或小儿,在补液时需特别注意速度,勿过快,必要时用输液泵控制滴速,防止短时期内大量水分输入。若患者出现口、鼻腔或气管套管内有大量粉红色泡沫样痰,伴呼吸困难时,要警惕肺水肿的发生。
3.烧伤患者的补液疗法。烧伤患者丢失的主要是电解质、血浆,丢失量与烧伤面积、深度、体重密切相关,因此临床上一般采用公式来指导补液治疗,补液公式不尽相同,国内通用补液方法如下:
(1)烧伤后第一个24小时补液总量公式:体重×烧伤面积×1.5+2000(基础水分),晶体和胶体之比为1∶1~2∶1(不包括基础水分)。
(2)烧伤后第2个24小时,晶、胶体为第一个24小时的1/2,基础水分2000不变。
(3)烧伤后第三个24小时,根据患者病情补液。
(四)各种管道的护理
1.保持导尿管、胃管、引流管等各种管道通畅,避免受压、折叠、脱出等。正确记录各种引流液的量和性质,有异常通知医生及时处理。
2.已行气管切开术者,按气管切开术后护理,详见第四章第七节中气管切开患者的护理。