第二课 针对自杀倾向的心理干预
一、自杀概述
（一）自杀的原因
1. 生物学因素。
（1）躯体疾病。躯体疾病是导致自杀的常见原因。一些慢性和难治性的疾病往往对患者构成很大的心理压力，甚至导致其精神崩溃，如脑损伤、癫痫、帕金森病、癌症、艾滋病及糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病等，以及一些因意外事故导致的躯体残疾等。
（2）遗传和神经生物学因素：家系调查和双生子研究表明，自杀行为有一定的遗传学基础，家系中有自杀者的人群自杀风险较高。但也有学者认为，这种遗传学基础可能是附加于精神疾病的遗传或家庭环境诱导所致。
2. 心理学因素。
（1）重大负性生活事件的心理应激。负性事件一般分为两类。
① 急性事件。研究发现，自杀者在自杀行动前的3个月内，生活事件的发生频率明显多于正常人。这些生活事件大多具有“丧失”的特色，常引起个体明显的情绪反应。突发事件的堆积也可能导致自杀。
② 慢性事件：当个体处于某种慢性痛苦时期，这些应激事件也可起触发作用。
（2）无法满足的焦虑。物质越丰富，欲望也越强烈。过分的要求会使满足成为不可能，人在得不到满足便总处于激动不已、焦虑不安中，这种精神状态是引起自杀的重要原因。
（3）精神疾病。
精神分裂症。自杀是精神分裂症病人死亡的重要原因。
抑郁症。抑郁症是自杀的头号杀手，但是绝大多数患者不知道这是一种可以治疗的疾病，也不知道在患抑郁症后，不可能自己摆脱抑郁。
3. 社会学因素。
（1）不同年龄发生率。总的来说，自杀率随着年龄增长有上升的趋势，进入老年后上升趋势更为明显，14岁以下儿童自杀死亡者罕见。男性自杀高峰为45岁左右，女性为55岁。
（2）相关因素。相关研究发现，独身、离婚、丧偶者自杀率高于婚姻状况稳定者。
处在混乱或冲突性的家庭关系中的人自杀率高于处在关系和睦、气氛融洽的家庭中的人；在已婚者中，无子女的自杀率高于有子女的人。
（3）职业与社会阶层的相关因素。社会各阶层的自杀率两端高、中间低，呈U字形，即失业者、无固定职业者、非技术工人及社会阶层的人自杀率较高。
（4）地域相关因素。一般情况下，城市人群自杀率高于农村人群。
（二）自杀的高危因素
当一个人在同一时间内有以下几种表现时，他/她自杀的概率高于常人。
1. 心情忧郁或抑郁。
2. 近期，特别是最近两天，有严重的负性生活事件。
3. 近一个月生活质量很差。
4. 长期的生活、工作或心理压力。
5. 既往有过自杀行为。
6. 亲友或熟人有过自杀行为。
（三）自杀前的心理特点
1. 矛盾性。处于想尽快摆脱生活的痛苦与求生欲望的矛盾中。
2. 冲动性。跟其他冲动性行为一样，是被日常的负性生活事件所触发的，且常常仅持续几分钟或几小时。
3. 僵化性。常常以悲观主义的先占观念看待一切，拒绝及无法用其他方式考虑解决问题的方法。
二、应激、危机
（一）应激
是个体与环境交互作用的复杂动力系统的一部分，是指当个体认识到自身的资源不能满足环境需要时出现的特异或非特异的反应，包括认知、情绪、行为和生理的改变。
（二）心理危机
每个人在其一生中都会遇到应激或挫折，一旦这种应激或挫折自己无法解决或处理时，就会发生心理失衡，这种失衡状态就是危机。
1. 危机的构成要素。
（1）事件。这些事件往往具有突发性、有害性、破坏性。
（2）个体或群体具有以下特征：
认知评价：威胁到需要、安全、意义。
无力应对。
社会支持不足。
2. 危机的类别。
（1）发展性危机：如升学、就业、失恋导致的危机等。
（2）境遇性危机：如交通事故、被绑架、被性侵等导致的危机。
（3）存在性危机：因失去人生的存在意义产生的危机。
（三）常见精神卫生问题
1. 急性应激障碍。
2. 创伤后应激障碍。
3. 焦虑、抑郁等情感障碍。
4. 意识障碍：谵妄状态、分离障碍。
5. 行为障碍：冲动伤人，自伤自杀。
6. 酒药滥用。
三、自杀的心理危机干预
自杀并非突发。一般而言，自杀者在自杀前处于想死同时渴望被救助的矛盾心态时，从其行为与态度变化中可以看出蛛丝马迹。大约三分之一的人都会流露出可观察到的征兆。
（一）自杀的征兆（预警）
对于绝大多数经受过心理的巨大痛苦而想自杀的人来说，自杀前会出现以下预兆：
1. 言语上的征兆。
（1）直接表达轻生的意愿如：“我想死”“我不想活了。”
（2）间接表达轻生意愿如：“我所有的问题马上就要结束了。”“现在没有人可以帮助我。”“没有我，他们会过得更好。”“我再也受不了了。”“我的生活毫无意义。”
（3）谈论与自杀有关的事或开自杀方面的玩笑。
（4）谈论自杀计划，包括自杀方法、日期和地点。
（5）流露出无助或无望的心情。
（6）突然与亲朋告别。
2. 行为上的征兆。
出现突然的、明显的行为改变（如中断与他人的交往或出现很危险的行为）。如将自己最珍贵的东西送人；有条理地安排后事；频繁出现交通事故；饮酒或吸毒量增加。
应多关注这两类人群：
（1）突然沉默。精神病患者尤其容易复发，如突然出现睡眠障碍、发呆、情感平淡、少语、生活懒散、无故自语自笑等。
（2）突然轻快。突然变得非常轻松，似乎什么都不在乎，没有任何烦恼，很超脱的样子，说一些莫名其妙的话。可能他/她已经下定决心轻生后的心态。
（二）自杀者共同的心理特征
1. 认知方式。(https://www.daowen.com)
以偏概全、易走极端等；在挫折和困难面前不能对自身和周围环境做出客观评价，容易从宿命论的角度看待问题，对人、对己均倾向于从阴暗面看问题，自卑或自尊心过强，心存偏见和敌意。
2. 情感。
自杀者通常有各种慢性的痛苦、焦虑、抑郁、愤怒、厌倦的情绪，他们对这种负性的情绪体验难以接受，缺乏精神支柱。多数自杀者表现为情绪不稳定、不成熟的神经质倾向。
3. 意志行为。
具有冲动型、盲目性和不计后果等特点，常缺乏持久而广泛的人际交往，回避社交，难以获得较多的社会支持资源，适应性差，对新环境适应困难，具有一定的攻击性。
注意：
单一因素不足以引起自杀，应激-素质自杀行为模型指出，应激因素与素质因素共同作用才导致自杀。应激因素包括急性精神病、药物滥用、负性生活事件、家庭危机等，素质因素涉及遗传、人格特征等。
（三）自杀干预的一般过程
1. 自杀评估。
（1）发生了什么事件？
（2）病人所使用的应对机制是什么？
（3）这些机制的作用和效果如何？
（4）病人是否有能力去应付这种场面？
（5）病人的支持系统如何？
注意：治疗者应利用病人对治疗的迫切要求，采取积极、权威的措施，尽快与病人建立一种良好的关系，取得病人的信任。告诉病人他处于危机状态的事实，并说明愿意尽力帮助他。同时也要指出，病人应采取积极配合的态度，问题的解决需要双方的共同努力。
2. 制定干预目标。
（1）对病人的情况进行评估以后，就要制定一个明确而切实可行的目标。
（2）目标的制定需要与病人共同商量，治疗者不能独断。
（3）要根据病人的需要，解决病人的痛苦，要了解危机前病人的心理素质状况。
3. 实施干预。
（1）会谈。具体会谈的次数依病人的需要而定。会谈中，治疗者基于对应激事件相关的所有资料和信息，从中找出一个认知和行为方面的共同问题，然后寻求解决这一共同问题的证据和方法，同时注意克服治疗过程中出现的负性情绪和认知缺陷。
（2）循序渐进。一旦某一近期目标达到，就确定下一步的目标，使病人逐渐接近危机解决的总目标。
（3）心理支持。在这个过程中，要尽量帮助病人获得更多的社会关心和心理支持，注意多方挖掘病人需要的和可以利用的外界社会支持资源。
4. 终止。
治疗者在注意病人症状改进的同时，要时常考虑最初的治疗目标，直到病人达到了预期的目标。如果病人已基本达到了情绪平衡和危机前的功能水平，并经过双方同意就可以终止治疗。
回顾总结时，着重让病人说出处理新问题的技能和如何更广泛地利用资源，使病人感到这些新知识已变成他应付技能中的一部分，使他感到现在的他变得比以前的他更强健，从而增强他对处理将来应激事件的自信心。
（四）危机干预的时间特点及干预者扮演的角色
1～2天内：像父母。
1～2周内：像教师。
1～2月内：像医生。
2个月后：像牧师或哲学家。
自杀干预的具体要点：
1. 敏锐的观察。
通常，一位企图自杀者的表现不会十分活跃、主动，工作人员与当事人建立初步关系时，必须忍耐求助者可能较为被动和沉默的表现。虽然求助者可能对工作人员表现出漠不关心的态度，其实他是非常需要别人能给予支持的。工作人员的真诚关心和友善态度是与求助者建立良好工作关系的重要基础。
2. 初步接触。
工作人员在接触有自杀危机求助者的初期，必须清楚地、肯定地表明工作人员的身份及帮助求助者的意图。同时亦应向他申明病人有接受援助的权利，亦应对自己的生命负全责，而工作人员亦应尊重病人的个人选择。学者Birtchnell （1983）认为若有自杀意图者经过工作人员一段时间的介入帮助后，仍然选择终结个人生命，工作人员应接受个人在此项工作上的限制，并无须因求助者的决定而有罪疚感。
3. 直接询问。
学者Metto （1980）认为最直接了解一个人的自杀危机的可能性，就是直接询问其个人的自杀意向。这种工作手法特别强调在询问时要针对事实、清晰及不具批评性。Metto认为在直接查询时，工作人员必须表现出同情、理解及真诚关怀的态度。
4. 导致自杀的原因。
学者对引致自杀行为的因素有不同的理解，有部分学者认为可能是当事者面对突发危机时的一种冲动行为；有学者认为自杀可能是当事者面对一连串压力而无法克服的结果；有学者认为自杀行为可能基于心理上或生理上的问题。若能找到引发自杀的原因，将有助于制定相应的干预方案。
5. 致命危险程度。
自杀方式的选择反映出求助者求死的决心，亦可以预计被救的可能性。若求助者认为自杀是唯一解决其问题的方法，其自杀危机将相应增加。
6. 支持的资源。
学者Fawcett等（1969）认为较难与人相处及建立关系的个体自杀危机会较高，他认为自杀企图是由于人际互动关系中出现矛盾而直接产生，而这种矛盾情况涉及病人在心理上的一种特有的关联。亲人及重要他人对自杀者的求生意愿是极具影响性的。
7. 自杀危机与入院干预。
学者Birtchnell（1983）认为自杀行为的人并不是绝对性的，自杀意念可能随着每分钟而改变。但他认为若意图自杀者与工作人员有良好的工作关系，当自杀者的自杀意欲增加时，工作人员的介入将发挥更大的效用。自杀者的入院干预可视病人的情况而定，若自杀者处于极度抑郁的状态、又或其配偶或亲友刚死亡、又或感到非常无望无助等等，这种情况下，安排入院对自杀者会有帮助。
在实施干预时，若求助者的情况是介乎于中度至严重阶段，工作人员必须进一步评估其自毁的冲动，并按需要与自杀者订立不自杀协议，或联络家人及重要人物提供紧密的照顾，若有需要亦须作入院的预备。“自杀就是身边没有人”，如果始终有人陪伴自杀者的话，可有效地阻止其自杀行动的实施。工作人员在处理个别自杀个案时，必须经常为下一步的工作做好预备，并留意病人的回应；以作为评估病人自杀危机及决定进一步的干预方案。
（五）自杀的现场干预十步骤
1. 创造良好的干预环境。
尽量减少环境的影响因素，疏远人群或让人群保持静默。
2. 布置保护救助措施。
布置防护器械、医疗器械，准备好干预行动队员和医护人员。
3. 尽快探明自杀原因。
建立关系后，直接询问，或通过外围调查了解。
4. 积极引导情绪发泄。
要不断地探索自杀者的内心感受，并引导他们自由地表达和发泄内心的情感，以宣泄其内心的心理压力。
5. 设法唤起生存欲望。
干预过程要积极提示对自杀者有意义的人或事，明确其对家人和亲人的意义，唤起对生活生命的留念和珍惜。
6. 描述自杀负面后果。
干预人员可以开诚布公地向自杀者将带来的种种负面后果。生之诱惑与死之恐惧共同促使自杀者回心转意。引导自杀者形成死亡恐惧，对死亡产生负面评价和排斥心理。
7. 指出可替代性出路。
在使自杀者产生惧死念头的同时，干预人员向其指出其他可替代性的出路，使自杀者意识到自杀只是其中的一种解决方式，不是唯一办法。
8. 创设体面收场给自杀者台阶。
如果自杀者已经准备放弃自杀，干预者要主动走向自杀者，帮助他离开危险的处境。
9. 及时进行救治安抚。
对于刚脱离险境的自杀者，要进行及时的医疗救护或心理安抚。
10. 稳妥实施善后交移。
将自杀者转交其亲属、朋友、同事、领导等，并交代进一步做好心理安抚或安全防范工作，帮助其逐步走出自杀阴影。
注意：
及时与专家商讨与咨询。在求助者面前表现沉着。不要认为大喝一声就可以试图让自杀的人幡然醒悟。要特别注意那些“反悔”的人。处于危机中的人经常会因为讲出了自己的自杀而轻松，但是问题往往会再次出现，这个时候尤其要注意危机干预。