急性肾衰竭的实验室检查
（一）急性肾衰竭的概述
急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）简称急性肾衰，是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。急性肾衰竭是由各种原因引起肾脏功能在数小时或数天之内急剧下降，肾小球滤过功能（GFR）下降至正常50%以下，血Urea和血Cr进行性升高并引起水、电解质、酸碱平衡失调和急性尿毒症症状的临床综合征。持续升高的血Urea和血Cr进行性升高是诊断本病的可靠依据，其肾衰竭为可逆性。按病因可分为：肾前性（肾血流灌注不足）、肾性（急性肾实质损伤）和肾后性（急性尿路阻塞）。但以急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）最为常见，即狭义的ARF。急性肾衰竭（ARF）肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在原已稳定的慢性肾脏病患者，突然肾功能急剧恶化。2005年急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）网络（AKIN）将急性肾衰竭命名为急性肾损伤（AKI）：肾功能（肾小球滤过功能）突然（48 h以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L），或者增加≥50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量＜0.5 mL/（kg·h）持续超过6 h（排除梗阻性肾病或脱水状态）。AKI概念的提出与诊断分期，对危重症ARF的早期诊断与早期干预，改善患者预后，均有其积极意义。
ATN临床又以少尿型为主，一般分为少尿期（或无尿期）、多尿期和恢复期三个阶段。实验室检查对于急性肾衰竭的诊断具有重要的价值。实验室检查包括尿液常规检查、血液生化检查以及血气分析等。实验室检查结合病史、影像学检查等，可对急性肾衰竭进行诊断。
（二）病因
急性肾衰竭的病因多种多样，可分为肾前性、肾性和肾后性三类。肾前性ARF的常见病因包括血容量减少（如各种原因的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少、低心排血量、肾内血流动力学改变（包括肾脏血管收缩、扩张失衡）和肾动脉机械性阻塞等。肾后性急性肾衰竭的病因主要是急性尿路梗阻。肾性急性肾衰竭是指肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞（如急性肾小管坏死，ATN），也包括肾小球疾病、肾血管病和间质病变所伴有的肾功能急剧下降。随着患者群及所处环境的不同，ATN的病因多种多样，ATN常有感染、导致有效循环容量下降或血压下降的各种因素、各种肾毒性药物等诱因，ATN发生的易感人群包括存在基础肾脏病、高血压、糖尿病、心血管疾病和高龄患者。以下重点介绍急性肾小管坏死。
（三）临床表现
急性肾小管坏死（ATN）是肾性ARF最常见的类型，目前多根据临床过程分为起始期、持续期和恢复期。
1.起始期
此期患者尚未发生明显的肾实质损伤，可能处于急性肾衰竭高危阶段或损伤阶段。起始期的长短依病因和程度的不同而不同，通常为数小时到数天，此时肾病常为可逆性，但随着肾小管上皮发生明显损伤，GFR突然下降，可出现容量过多，并出现电解质和酸碱平衡紊乱的症状和体征，则进入持续期。
2.持续期
此期已处于损伤阶段或衰竭阶段，一般为1～2周，也可有更长时间。肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿（＜400 mL/d），部分甚至无尿（＜100 mL/d）。但也有些患者可没有少尿，尿量在400 mL/d以上，称为非少尿型急性肾损伤，随着肾功能减退，临床上均可出现一系列尿毒症的临床表现。
（1）消化系统
食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。
（2）呼吸系统
除感染的并发症外，因容量负荷过多，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。
（3）心血管系统
包括高血压、心律失常、低血压、心肌病变、充血性心力衰竭的表现等。急性左心衰竭是持续期ATN患者常见的死亡原因。
（4）神经系统
可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。
（5）血液系统
可表现为轻中度贫血，并可有出血倾向。
（6）水、电解质和酸碱平衡紊乱
可表现为：
①代谢性酸中毒
主要是因为非挥发性酸代谢产物排泄减少，肾小管泌酸产氨和保存碳酸氢钠的能力下降所致。
②高钾血症
除肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因；另外，输入陈旧血等医源性因素均可加重高钾血症。高钾血症可出现恶心、呕吐、四肢麻木等感觉异常及心率减慢，严重者可出现神经系统表现，如血钾浓度在6 mmol/L以上时，心电图可现实高尖T波，随血钾进一步升高可出现严重的心律失常，直至心室颤动。
③水、钠平衡紊乱
持续期ATN患者由于GFR下降及易出现体内水、钠潴留，如水过多、大量应用利尿剂则可引起低钠血症。
④此外，还可有低钙、高磷血症。
（7）感染
感染是ARF常见的并发症，常见的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手术部位。
3.恢复期
肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。GFR逐渐恢复正常或接近正常，此期尿量呈进行性增加，少尿或无尿患者尿量达500 mL/d，即进入恢复期。部分患者出现多尿，每日尿量超过2500 mL，通常持续1～3周，继而再恢复正常。多尿期有时由于排钾过多或使用排钾利尿剂、摄入减少等造成低血钾，如血清钾＜3 mmol/L时患者可出现疲乏、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动减弱或消失，严重者可出现呼吸肌麻痹、定向力障碍及嗜睡、昏迷。心电图可见T波宽而低、Q-T间期延长、出现U波，甚至出现心室颤动、心搏骤停，肾小管重吸收功能较肾小球滤过功能恢复迟缓且滞后，多数肾小管功能完全恢复需3个月以上，少数患者可遗留不同程度的肾结构和功能损伤。(https://www.daowen.com)
（四）实验室检查
1.血液检查
有轻、中度贫血。血肌酐和尿素氮进行性上升，如合并高分解代谢及横纹肌溶解引起者上升速度较快，可出现高钾血症（大于5.5 mmol/L）。血pH值常低于7.35，HCO3-水平多呈轻中度降低。血钠浓度正常或偏低，可有血钙降低、血磷升高。
2.尿液检查
（1）尿量变化：少尿或无尿常提示ATN。
（2）尿常规检查：外观多浑浊、尿色深。尿蛋白多为-～+，常以中、小分子蛋白为主。尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型，并可见少许红白细胞等，尿相对密度常在1.015以下。
（3）尿渗透压低于350 mOsm/kg，尿与血渗透浓度之比低于1.1。由于肾小管对钠重吸收减少，尿钠增高，多在20～60 mmol/L；尿肌酐与血肌酐之比降低，常低于20；尿尿素氮与血尿素氮之比降低，常低于3；肾衰竭指数常大于1；钠排泄分数常大于1。
3.影像学检查
以B型超声检查最为常用，急性肾衰竭时肾体积常增大、肾皮质可增厚，而慢性肾衰竭时肾体积常缩小、肾皮质变薄。此外，超声检查还有助于鉴别是否存在肾后性梗阻，上尿道梗阻时可见双侧输尿管上段扩张或双侧肾盂积水，下尿路梗阻时可见膀胱尿潴留。腹部X射线平片、静脉或逆行肾盂造影、CT或磁共振成像等通常有助于寻找可疑尿路梗阻的确切原因。
4.肾活检
肾活检是重要的诊断手段，对临床表现典型的ATN患者一般无须做肾活检。对于临床表现符合ATN，但少尿期超过2周或病因不明，且肾功能3～6周仍不能恢复者，临床考虑存在其他导致急性肾损伤的严重肾实质疾病，均应尽早进行肾活检，以便早期明确病因诊断。
（五）诊断
ARF的诊断依据为：GFR在短时间内（数小时至数日）下降50%以上或血肌酐上升超过50%。如果尿量＜400 mL/d，则为少尿型ARF；如果无少尿，则为非少尿型ARF。根据原发病因，GFR进行性下降，结合相应临床表现和实验室检查，ARF的诊断一般不难做出。
在鉴别诊断方面，首先应排除慢性肾功能不全基础上的急性肾衰竭，其次应除外肾前性和肾后性；确定为肾实质性后，尚应鉴别是肾小管、肾小球、肾血管或肾间质病变引起的急性肾衰竭。
（六）鉴别诊断
1.与肾前性氮质血症鉴别
（1）补液试验
发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿，可试用输液（5%葡萄糖溶液200～250 mL）和注射袢性利尿药（呋塞米40～100 mg），以观察输液后循环系统负荷情况。如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。低血压时间长，特别是老年人伴心功能欠佳时，补液后无尿量增多者应怀疑肾前性氮质血症已过渡为ATN。
（2）尿液诊断指标检查
肾衰竭指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）
钠排泄分数（%）=（尿钠/血肌酐）/（血钠/尿肌酐）×100
2.与肾后性尿路梗阻鉴别
有导致尿路梗阻的原发病如结石、肿瘤、前列腺肥大病史；突然发生尿量减少或与无尿交替；患者自觉肾绞痛、胁腹或下腹部疼痛；肾区有叩击痛；如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音；尿常规无明显改变。超声显像和X射线检查可帮助确诊。
3.与肾小球或肾微血管疾病鉴别
重症急性肾小球肾炎、急进性肾炎、继发性肾病（如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等）和肾病综合征大量蛋白尿期亦可引起特发性急性肾损伤。另外，有部分是由小血管炎、溶血尿毒症综合征及恶性高血压所致。病史、实验室检查和肾活检可帮助鉴别。
4.与急性间质性肾炎鉴别
根据近期用药史，出现发热、皮疹、淋巴结肿大及关节酸痛、血嗜酸性粒细胞增多等临床表现，尿化验异常并有肾小管及肾小球功能损伤等做鉴别。肾活检有助于确诊。
5.与肾血管阻塞鉴别
双侧肾或孤立肾肾动脉栓塞或静脉血栓形成均可引起急性肾损伤，临床上较罕见，可表现为严重腰痛、血尿和无尿等。血管造影能明确诊断。
急性肾衰竭（ARF）的实验室路径如图5-12，急性肾小管坏死（ATN）常见实验室指标及评价如图5-13所示。
图5-12 急性肾衰竭（ARF）的实验室路径图