慢性肾衰竭的实验室检查
（一）慢性肾衰竭的概述
慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）简称慢性肾衰，是常见的临床综合征，指发生在各种慢性肾脏疾病（慢性肾小球肾炎最常见，其次为小管间质性肾炎、糖尿病肾病等）基础上，肾功能进行性减退而致衰竭。其主要临床表现为肾功能减退，代谢物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及与之相关的各种内分泌功能紊乱，预后严重。
图5-13 急性肾小管坏死（ATN）常见实验室指标及评价
（二）慢性肾衰竭的病因
主要病因有原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等。
1.应力争明确慢性肾衰竭的病因，搞清楚肾脏损害是以肾小球损害为主，还是以肾间质小管病变为主，抑或以肾血管病变为主，以便根据临床特点，有针对性地治疗。
2.应查明促使慢性肾衰竭肾功能进行性恶化的可逆性因素，如感染、药物性肾损害、代谢性酸中毒、脱水、心力衰竭、血压降低过快、血压过低等。
3.应注意寻找加剧慢性肾衰竭肾功能进行性恶化减退的某些因素，如高血压、高血脂、高凝状态、高蛋白质饮食摄入、大量蛋白尿等。
（三）慢性肾衰竭的分期
慢性肾衰竭（CRF）时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10%～15%时，出现一系列的综合征。
1. 由于肾功能损害多是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，我国传统地将肾功能水平分成以下几期：
（1）肾功能代偿期
肾小球滤过率（GFR）≥正常值1/2时，血尿素氮和肌酐不升高，体内代谢平衡，不出现症状［血肌酐（Scr）在133～177 μmol/L（2 mg/dL）］。
（2）肾功能不全期
肾小球滤过率（GFR）＜正常值50%，血肌酐（Scr）水平上升至177 μmol/L（2 mg/dL）以上，血尿素氮（BUN）水平升高＞7.0 mmol/L（20 mg/dL），病人有乏力、食欲不振，夜尿多、轻度贫血等症状。
（3）肾功能衰竭期
当内生肌酐清除率（Ccr）下降到20 mL/min以下，BUN水平高于21.4 mmol/L（60 mg/dL），Scr升至442 μmol/L（5 mg/dL）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。
（4）尿毒症终末期
Ccr在10 mL/min以下，Scr升至707 μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷。
2.美国肾脏病基金会DOQI专家组对慢性肾脏病（CKD）的分期方法提出了新的建议（如下表）。该分期方法，已为临床广泛认可和使用。
美国肾脏病基金会DOQI专家组对CKD和CRF分期的建议
（四）慢性肾衰竭的临床表现
1.消化系统
消化系统症状是最早、最常见的症状。
（1）厌食（食欲不振常较早出现）。
（2）恶心、呕吐、腹胀。
（3）舌、口腔溃疡。
（4）口腔有氨臭味。
（5）上消化道出血。
2.血液系统
（1）贫血
贫血是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行，促红细胞生成素（EPO）减少为主要原因。
（2）出血倾向
可表现为皮肤、黏膜出血等，与血小板破坏增多、出血时间延长等有关，可能是毒素引起的，透析可纠正。
（3）白细胞异常
白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。
3.心血管系统
心血管症状是肾衰竭最常见的死因。
（1）高血压
大部分病人（80%以上）有不同程度的高血压，可引起动脉硬化、左室肥大、心功能衰竭。
（2）心功能衰竭
常出现心肌病的表现，由水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等所致。
（3）心包炎
尿毒症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现。
（4）动脉粥样硬化和血管钙化
进展可迅速，血透者更甚，冠状动脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生，主要是由高脂血症和高血压所致。
4.神经、肌肉系统
（1）早期
疲乏、失眠、注意力不集中等。
（2）晚期
周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。
（3）透析失衡综合征
与透析相关，常发生在初次透析的病人。尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。
5.肾性骨病
肾性骨病是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进；上述多种因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上表现为：
（1）可引起自发性骨折。
（2）有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。
6.呼吸系统
（1）酸中毒时呼吸深而长。
（2）尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。
7.皮肤
皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。
8.内分泌功能失调(https://www.daowen.com)
主要表现有：
（1）肾脏本身内分泌功能紊乱
如1，25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素Ⅱ过多。
（2）外周内分泌腺功能紊乱
大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高）、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。
9.并发严重感染
易合并感染，以肺部感染多见。感染时发热可无正常人明显。
（五）常用检查
1.常用的实验室检查
常用的实验室检查项目包括尿常规、肾功能、24 h尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质（K，Na，Cl，Ca，P，Mg等）、动脉血液气体分析、肾脏影像学检查等。
检查肾小球滤过功能的主要方法有：检测血清肌酐（Scr）、肌酐清除率（Ccr）、放射性核素法测GFR等。我国Ccr正常值为：90±10 mL/min。对不同人群来说，其Scr、Ccr值可能有显著差别，临床医师需正确判断。
2.影像学检查
一般只需做B型超声检查，以除外结石、肾结核、肾囊性疾病等。某些特殊情况下，可能需做放射性核素肾图、静脉肾盂造影、肾脏CT和磁共振成像（MRI）检查等。肾图检查对急、慢性肾衰竭的鉴别诊断有帮助。如肾图结果表现为双肾血管段、分泌段、排泄功能均很差，则一般提示有CRF存在；如肾图表现为双肾血管段较好，排泄功能很差，呈“梗阻型”（抛物线状），则一般提示可能有急性肾衰竭存在。
（六）鉴别诊断
1.肾前性急性肾衰竭
肾前性急性肾衰竭是由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，病人血尿素氮升高、尿量减少、尿相对密度增高。肾前性急性肾衰竭病人的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复。但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。
（1）有效血容量减少
①出血
创伤、外科手术、产后、消化道等。
②消化液丢失
呕吐、腹泻、胃肠减压等。
③肾脏丢失
应用利尿剂、糖尿病酸中毒等。
④皮肤和黏膜丢失
烧伤、高热等。
⑤第三腔隙丢失
挤压综合征、胰腺炎、低清蛋白血症等。
（2）心输出量减少
包括充血性心功能衰竭、心源性休克、心包填塞、严重心律失常等。
（3）全身血管扩张
败血症、肝衰竭、变态反应、药物（降压药、麻醉剂等）。
（4）肾脏血管收缩
去甲肾上腺素等药物的应用、肝肾综合征。
（5）影响肾内血流动力学改变的药物
血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药。
2.肾后性急性肾衰竭
（1）输尿管阻塞
①腔内阻塞
结晶体（尿酸等）、结石、血块等。
②腔外阻塞
腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等。
（2）膀胱颈阻塞
前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经源性膀胱、前列腺癌等。
（3）尿道阻塞狭窄等。
3.肾性急性肾衰竭
（1）肾小管疾病
急性肾小管坏死最常见。病因分肾缺血和肾中毒。
①肾缺血
肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除。
②肾中毒
常见肾毒性物质，如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等。
（2）肾小球疾病
如急进性肾炎、狼疮性肾炎等。
（3）急性间质性肾炎
急性（过敏性）药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。
（4）肾微血管疾病
原发性或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害。
（5）急性肾大血管疾病
肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞；夹层动脉瘤出血，肾动脉破裂。
（6）某些慢性肾脏疾病
在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下，导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾衰竭的临床表现。
慢性肾衰竭的实验室路径如图5-14所示。
图5-14 慢性肾衰竭的实验室路径图