甲状腺功能减退症
（一）概述
甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病，是由于甲状腺激素缺乏，机体代谢活动下降所引起的临床综合征。成人后发病的称为“成人甲减”，重者表现为黏液性水肿，故又称为“黏液性水肿”，昏迷者称为“黏液水肿性昏迷”，胚胎期或婴儿期发病者，严重影响大脑和身体生长发育，成为痴呆侏儒，称“呆小病”或者“克汀病”。出现在儿童期称为幼年甲减；出现在成年后称为成年人甲减。
（二）病因病理
现代医学认为甲状腺功能减退症可以由甲状腺、垂体、下丘脑的功能异常引起。地方性甲状腺肿是因为饮食中碘不足引起的甲状腺功能减退。甲状腺肿是甲状腺的增生肥大。因为碘缺乏，甲状腺细胞过度激活增生以便从血液中吸取更多的碘，最后导致甲状腺增大。母体在妊娠期患自身免疫性甲状腺疾病，致甲状腺发育不良或甲状腺激素合成障碍也都可导致新生儿甲减的发生。成人甲减最常见原发于甲状腺本身的损害，主要是由自身免疫性甲状腺炎（又称桥本氏病）的后期发展结果所致，是40岁以上女性较多患成人甲减的病因。其次是因甲亢进行甲状腺手术或放射性核素治疗引起的甲减，偶尔见于甲状腺痛颈部放射性治疗后、急性甲状腺炎等，除甲状腺本身疾病外，少数可因垂体或下丘脑病变引起甲状腺激素合成分泌障碍而发生甲减。
1.甲状腺发育异常
常见于甲状腺缺如或甲状腺发育不全、甲状腺异位等，多有家族倾向。
2.甲状腺病变
由于甲状腺病变而导致甲状腺激素分泌不足，主要有：
（1）甲状腺炎
以慢性淋巴细胞性甲状腺炎为主要原因，产生甲状腺抗体，引起甲状腺滤泡破坏，最后机化萎缩所致，称为特发性甲状腺功能减退。
（2）地方性甲状腺肿
由于缺碘而致甲状腺激素合成障碍，最终也可以发展成甲状腺功能减退。
（3）结节病
约有10%累及甲状腺，也可致甲状腺激素合成、分泌不足，引起甲状腺功能减退。
（4）甲亢中的自发性甲减
可能系合并自身免疫性甲状腺炎所致。
3.下丘脑病变
某种原因所致下丘脑功能减退而引起促甲状腺释放激素减少，最后导致促甲状腺激素、甲状腺激素减少。
4.垂体前叶功能减退
由于某种原因如产后垂体坏死萎缩、肿瘤压迫、手术或放射损伤、各种感染及颅内血管病变等引起垂体前叶功能减退，导致促甲状腺激素及甲状腺激素分泌减少。临床常见于席汉氏病及西蒙氏病。
5.其他
如果甲状腺手术切除过多，放射性碘治疗后甲状腺萎缩以及硫脲类等抗甲状腺药物治疗过量而抑制了过氧化物酶，阻碍甲状腺激素的合成。
（三）分类
1.根据病变发生的部位分类
（1）原发性甲减（primary hypothyroidism）
由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，占全部甲减的95%以上，且90%以上原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手术和甲亢I治疗所致。
（2）中枢性甲减（central hypothyroidism）
由下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减，垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是其较常见的原因；其中由于下丘脑病变引起的甲减称为三发性甲减（tertiary hypothyroidism）。
（3）甲状腺激素抵抗综合征
由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征。
2.根据病变的原因分类
药物性甲减、手术后甲减、I治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。
3.根据甲状腺功能减低的程度分类
临床甲减（overt hypothyroidism）和亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）。
（四）临床表现
1. 面色苍白，眼睑和颊部虚肿，表情淡漠，全身皮肤干燥、增厚、粗糙、多脱屑，非凹陷性水肿，毛发脱落，手脚掌呈萎黄色，体重增加，少数病人指甲厚而脆裂。
2. 神经精神系统：记忆力减退，智力低下，嗜睡，反应迟钝，多虑，头晕，头痛，耳鸣，耳聋，眼球震颤，共济失调，腱反射迟钝，跟腱反射松弛期时间延长，重者可出现痴呆、木僵，甚至昏睡。
3.心血管系统：心动过缓，心输出量减少，血压低，心音低钝，心脏扩大，可并发冠心病，但一般不发生心绞痛与心力衰竭，有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生黏液性水肿性心肌病。
4.消化系统：厌食、腹胀、便秘。重者可出现麻痹性肠梗阻。胆囊收缩减弱而胀大，半数病人有胃酸缺乏，导致恶性贫血与缺铁性贫血。
5.运动系统：肌肉软弱无力、疼痛、强直，可伴有关节病变（如慢性关节炎）。
6.内分泌系统：女性月经过多，久病闭经，不育症；男性阳痿，性欲减退。少数病人出现泌乳，继发性垂体增大。
7.病情严重时，由于受寒冷、感染、手术、麻醉或镇静剂应用不当等应激可诱发黏液性水肿昏迷（或称“甲减危象”），表现为低体温（T＜35 ℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌力松弛，反射减弱或消失，甚至发生昏迷，休克，心肾功能衰竭。
8. 呆小病：表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大、外伸，四肢粗短、鸭步。(https://www.daowen.com)
9.幼年型甲减：身材矮小，智力低下，性发育延迟。
（五）实验室检查
1.直接依据
（1）最有用的检测项目是血清TSH
甲状腺性甲减，TSH可升高；而垂体性或下丘脑性甲减，则偏低乃至测不出，可伴有其他垂体前叶激素分泌低下。不管何种类型甲减，血清总T4和FT4均多低下。血清T3测定：轻症患者可在正常范围，在重症患者可以降低，临床无症状或症状不明显的亚临床型甲减中部分患者血清T3、T4可均正常，此系甲状腺分泌T3、T4减少后，引起TSH分泌增多进行代偿反馈的结果。部分患者血清T3正常而T4降低，这可能是甲状腺在TSH刺激下或碘不足情况下合成生物活性较强的T3相对增多，或周围组织中的T4较多地转化为T3的缘故。因此T4降低而T3正常可视为较早期诊断甲减的指标之一。在新生儿用脐带血常规测定T4，为呆小病的一种筛选试验。此外，在患严重疾患且甲状腺功能正常的病人及老年正常人中，血清T3可降低，故T4浓度在诊断上比T3浓度更为重要。由于总T3、T4可受TBG的影响，故可测定游离T3、T4（FT3、FT4）协助诊断。
（2）血浆蛋白结合碘（plasmaproteinboundiodine，简称PBI）
甲减患者PBI测定常低于正常，多在3～4 μg/dL以下。
（3）甲状腺吸131I率
明显低于正常，常为低平曲线，而尿中131I排泄量增大。
（4）血清促甲状腺激素（TSH）测定
测定TSH对诊断甲减有极重要意义，TSH值较T4、T3为大，其正常值为0～4 μU/mL，以10 μU/mL为高限。如本病因甲状腺本身破坏引起者，TSH显著升高，常＞20 μU/mL，如＜10 μU/mL且甲状腺激素血浓度降低，则表示垂体TSH储备功能降低，属继发于下丘脑或垂体性甲减，但根据下丘脑-垂体病情轻重，TSH可正常、偏低或明显降低。
（5）反T3（rT3）
在甲状腺性及中枢性甲减中降低，在周围性甲减中可能增高。
（6）促甲状腺激素（TSH）兴奋试验
本试验用于了解甲状腺对TSH刺激的反应。如用TSH后摄131I率不升高，提示病变原发于甲状腺，故对TSH刺激不发生反应。
（7）促甲状腺激素释放激素试验（简称TRH兴奋试验）
如TSH原来正常或偏低者，在TRH刺激后升高，并呈延迟反应，表明病变在下丘脑。如TSH为正常低值至降低、正常或略高而TRH刺激后血中TSH不升高或呈低（弱）反应，表明病变在垂体或为垂体TSH贮备功能降低。如TSH原属偏高，TSH刺激后更明显，表示病变在甲状腺。
（8）抗体测定
病因与自身免疫有关者，血液中可测出抗甲状腺球蛋白、抗微粒体抗体等。
2.间接依据
（1）血红蛋白及红细胞减少
常呈轻、中等度贫血，低血色素小红细胞型、正常红细胞型、大红细胞型三者均可发生。
（2）跟腱反射时间延长
常大于360 ms，严重者可达500～600 ms。
（3）基础代谢率降低
常在-35%～45%，有时可达70%。
（4）血脂
病因始于甲状腺者，胆固醇常大于300 mg/dL，病因始于垂体或下丘脑者胆固醇多属正常或偏低，但在克汀病婴儿，可无高胆固醇血症。甘油三酯增高，LDL增高，HDL-胆固醇降低。
（5）血胡萝卜素增高
（6）磷酸肌酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）增高，17-酮类固醇、17-羟皮质类固醇降低。糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。
（7）钙磷测定
血清钙、磷正常，尿钙排泄下降，粪钙排泄正常，粪、尿磷排泄正常，血AKP在本病婴儿及青年中降低。
（8）心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有P-R间期过长（A-V传导阻滞）及QRS波时限增加。
（9）X射线检查
甲状腺激素作用于骨的生长和成熟，尤其与后者关系较大，故骨龄的检查有助于呆小病的早期诊断。X射线片上骨骼的特征有：成骨中心出现和成长迟缓（骨龄延迟）；骨骺与骨干的愈合延迟；成骨中心骨化不均匀，呈斑点状（多发性骨化灶）。95%的呆小病患者蝶鞍的形态异常。7岁以上患儿蝶鞍常呈圆形增大，经治疗后蝶鞍可缩小：7岁以下患儿蝶鞍表现为成熟延迟，呈半圆形，后床突变尖，鞍结节扁平。心影于胸片上常弥漫性为双侧增大，记波摄影及超声波检查示心包积液，治后可完全恢复。
（10）脑电图检查
某些呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无a波，表现脑中枢功能障碍。
（六）诊断及鉴别诊断
呆小病的早期诊断极为重要。应创造条件将血清甲状腺激素及TSH列为新生儿常规检测项目。为了避免或尽可能减轻永久性智力发育缺陷，治疗应尽早开始，因此必须争取早日确诊。婴儿期诊断本病较困难，应细微观察其生长、发育、面貌、皮肤、饮食、睡眠、大便等各方面情况，必要时做有关实验室检查，对疑似而不能确诊的病例，实验室条件有限者，可行试验治疗。由于呆小病症的特殊面容，应注意和先天性愚呆（伸舌样痴呆，称唐氏综合征）鉴别。
黏液性水肿典型病例诊断不难，但早期轻症及不典型者常与贫血、肥胖、水肿、肾病综合征、低代谢率综合征、月经紊乱、垂体前叶功能减退症等混淆，需做有关甲状腺功能测定，以资鉴别。对于末梢性甲减的诊断有时不易，患者有临床甲减征象而血清T4浓度增高为主要实验室特点，甲状腺131I摄率可增高，用T4、T3治疗疗效不著，提示受体不敏感。部分患者可伴有特征性面容、聋哑、点彩样骨骺（stipple epiphyses），不伴有甲状腺肿大。
甲状腺功能减退症实验室诊断流程如图6-3所示。
图6-3 甲状腺功能减退症实验室诊断流程