甲状腺功能亢进
（一）甲状腺功能亢进的概述
甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成、释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。
甲状腺功能亢进症患者临床可见易激动、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多、腹泻、月经少等症状，以及甲状腺肿大、甲亢性眼征等体征；部分患者还可合并周期性瘫痪、甲状腺肌病、重症肌无力或表现为淡漠型甲亢。Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%。
（二）病因
甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（也称Graves病）、炎性甲亢（亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢）、药物致甲亢（左甲状腺素钠和碘致甲亢）、hCG相关性甲亢（妊娠呕吐性暂时性甲亢）和垂体TSH瘤甲亢。临床上80%以上的甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲状腺自身免疫病，患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白（TSI），临床上我们测定的TSI 为促甲状腺素受体抗体（TRAb）。Graves病的病因目前并不清楚，可能和发热、睡眠不足、精神压力大等因素有关，但临床上绝大多数患者并不能找到发病的病因。Graves病常常合并其他自身免疫病，如白癜风、脱发、1型糖尿病等。
（三）临床表现
甲状腺功能亢进症的临床表现主要由甲状腺毒症（即循环中甲状腺激素过多）引起，甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。但甲状腺毒症并非一定为甲亢所致。由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称为甲亢。由于甲状腺滤泡被炎症破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症，该症的甲状腺本身功能并不亢进。
（四）检查
体格检查发现患者的甲状腺肿大（轻度到重度肿大），老年患者甲状腺肿大常常不明显，甲状腺质地软或中等，重症患者用听诊器可以听到全期的血管杂音，严重甲亢甚至用手触摸有震颤。甲亢患者的心率多数增快，安静时心率常常超过90次/分，老年患者可以表现快速房颤。甲亢患者皮肤潮热，手细颤，不少患者还表现眼睑水肿、睑裂增宽、双眼少瞬目、球结膜充血水肿。严重患者可以表现突眼、眼球活动受限，甚至眼睑闭合不全。
一些较严重的甲亢患者表现下肢胫（胫骨）前黏液性水肿，胫骨前皮肤增粗、变厚、粗糙，呈橘皮状，汗毛增粗，类似象皮腿，治疗颇为困难。
血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标，目前敏感TSH（sTSH）检测限可达0.005 mU/L。因此，sTSH是国际上公认的诊断甲亢的一线指标，原发性甲亢时TSH通常＜0.1 mU/L；但垂体性甲亢TSH不降低反升高。sTSH已取代传统的131I摄取率和TRH刺激试验，成为诊断不典型甲亢的主要手段。但131I摄取率对甲状腺毒症的原因仍有鉴别意义。甲状腺功能本身亢进时，131I摄取率增高，摄取高峰前移（如Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢等）；破坏性甲状腺毒症时（如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）131I摄取率降低。
在临床高代谢全身症状和体征以及甲状腺体征基础，血清激素检查提示T4、FT4、T3、FT3增高，TSH降低（一般低于0.1 mU/L），可诊断原发性甲亢。各指标对甲状腺功能亢进的诊断价值依次为TSH＞FT3 ＞FT4 ＞T3 ＞T4。T3型甲状腺功能亢进可出现T3、FT3升高，F4、FT4正常，TSH降低。T4型甲状腺功能亢进可表现为L、FL升高，T3、FT3正常，TSH降低。而少见的垂体性甲状腺功能亢进则表现为T3、FT3、T4、FT4、TSH均升高，TSH升高是区别原发性甲亢和垂体性甲亢的重要依据。亚临床甲状腺功能亢进症（sub-clinical hyperthyroidism）是指血清TSH水平低于正常值下限，而T3、T4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状，应在2～4个月内复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性。
（五）诊断
甲亢诊断并不困难，只要考虑到甲亢，进行甲状腺功能检查即可诊断。(https://www.daowen.com)
甲状腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明显升高，由于甲状腺和垂体轴的反馈作用，TSH常常降低。如果一个患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同时伴TSH下降，即甲状腺功能亢进。
由于甲亢多数是Graves病，是甲状腺自身免疫病，所以常常伴随甲状腺自身抗体升高，甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体升高，Graves病患者是由于滤泡细胞产生了一种刺激甲状腺功能的免疫球蛋白（TSI），所以临床检验促甲状腺素（TSH）受体抗体（TRAb）阳性。
有些甲亢患者可以只表现T3和FT3升高，T4和FT4正常，但TSH下降，我们称其为“T3甲亢”。“T3甲亢”多见于老年甲亢患者或毒性功能自主热结节患者。
（六）鉴别诊断
临床上还有一些炎性甲亢（或称破坏性甲亢），是由于甲状腺炎性反应导致甲状腺滤泡细胞膜通透性发生改变，滤泡细胞中大量甲状腺激素释放入血，引起血液中甲状腺激素明显升高和TSH下降，临床表现和生化检查酷似甲亢。炎性甲亢包括亚急性甲状腺炎甲亢期、无痛性甲状腺炎的甲亢期、产后甲状腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。鉴别Graves病和炎性甲亢十分重要，因为前者需要积极治疗，后者不需治疗。两者最大的区别是甲状腺摄131I率检查，前者甲状腺摄131I率是升高或正常的，后者是被抑制的；此外，前者的TRAb是阳性，后者是阴性；前者合并甲状腺相关性眼病，后者不合并甲状腺相关性眼病。
（七）并发症
1.甲亢合并妊娠
甲亢多发生在育龄的女性，所以临床上经常遇到一些甲亢合并妊娠的患者，由于抗甲状腺药物对胎儿有致畸作用，所以需要和医生根据病情共同讨论，决定胎儿的留或舍。妊娠甲亢患者是放射碘治疗的禁忌证，需要继续妊娠的甲亢患者多数采用药物治疗，尽量采用最小有效剂量，治疗中尽量不要同时加用甲状腺激素，每1～3个月需要测定游离T4（FT4）、游离T3（FT3）和TSH，而不是总T4和总T3。治疗中需要将游离T4维持在正常值的上限。
2.甲状腺相关性眼病
甲亢多数是Graves病，是一种属于器官自身免疫病，器官自身免疫病常常会合并其他器官自身免疫病，甲亢患者常常合并突眼，突眼是眼眶（包括眼外肌和眼球后脂肪）的器官自身免疫病。临床上除了Graves病患者可以表现突眼，其他一些甲状腺自身免疫病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎也可表现突眼，所以我们称其为“甲状腺相关性眼病”。甲状腺相关性眼病和Graves病之间没有直接关系，它们之间不是“父子”关系，而是“兄弟”关系，甲亢控制满意对眼病有帮助，但并不是一定会好转的。
甲状腺功能亢进的实验室诊断路径如图6-2所示。
图6-2 甲状腺功能亢进的实验室诊断路径