性激素相关项目检查
性激素实验室检查项目及诊断流程如图6-4所示。
图6-4 性激素实验室检查项目及诊断流程
（一）雌二醇测定
1.雌二醇的概述
雌二醇（estradiol-17β，E2）是含18C的甾体激素，在天然雌激素中，其活性最高，生育期女性95%的E2来自卵泡（颗粒细胞）或黄体，少量来自肾上腺。妊娠期E2来自胎盘。男性E2含量较低，主要由睾丸间质细胞合成、分泌。E2主要是促使女性生殖器、卵泡和第二性征的发育，参与性腺轴的反馈调节，有轻度的潴水、潴钠、潴氮及降脂作用。
2.适应症
（1）补充雌激素不足。常用于治疗女性性腺功能不良、双侧卵巢切除术后、萎缩性阴道炎、外阴干燥、更年期综合征（如潮热、出汗和精神、神经症状等）。
（2）采用雌激素治疗转移性乳腺癌，40%可以达到缓解。
（3）用于治疗晚期前列腺癌，症状明显改善，疼痛减轻，睾丸摘除后再加用雌激素治疗。
（4）防止骨质疏松，用于停经早期预防由于雌激素缺乏而引起的骨质快速丢失。
（5）治疗痤疮（粉刺），在男性可用于较重的病例，在女性可选用雌激素、孕激素复合制剂。
（6）治疗白细胞减少症，用于恶性肿瘤经化疗或放疗引起的白细胞减少症，有明显升高白细胞的效果。
（7）用作事后避孕药。
（8）退奶。
3.临床意义
血清雌二醇在女性一生中不同的时期，含量明显不同；每日中也有一定波动，通常清晨高于下午，青春期这种差异更大，为便于比较，一般要求取血时间标准化。雌二醇是最主要的雌激素，是促进女性内外生殖器发育、维持女性性功能及第二性征的重要激素，并与孕激素协同作用，形成月经周期。测定血清雌二醇是判断性激素紊乱疾病的常用试验。
（1）生理性增高
妊娠期妇女，胎盘可分泌大量雌激素。
（2）病理性增高
雌激素增多常引起女性性早熟、月经不调等。
①下丘脑-垂体功能亢进，促性腺激素分泌增多，从而促进卵巢分泌雌激素增加，如腺垂体肿瘤、脑组织增生等。
②卵巢功能亢进，引起雌激素分泌增加，如卵巢肿瘤等。
③腺垂体以外的组织分泌异源性促性腺激素，从而导致雌激素分泌增多，如肺癌、胸腺癌等癌组织。
④非特异性增多，如甲亢、肝硬化时，性激素结合蛋白增多，常引起雌激素总含量增加。近年来，常见过多服用含性激素的保健品、饮料等，也可引起血清雌激素增加。
（3）病理性降低
雌激素减少常引起女性性幼稚症、青春期延迟、继发性闭经等。
①下丘脑-垂体功能低下，促性腺激素分泌减少，导致卵巢分泌雌激素减少，如颅内肿瘤压迫、腺垂体萎缩、脑组织缺血等。
②卵巢功能低下，引起雌激素分泌减少，如先天卵巢发育不全、卵巢切除术、性激素合成酶缺陷等。
③非特异性降低，如甲减、严重营养不良时，性激素结合蛋白减少，引起雌激素总含量降低。
（4）参考范围
男性：20～75 pg/mL（化学发光法）。
女性：
①滤泡期：24～114 pg/mL（化学发光法）；
②排卵期：80～390 pg/mL（化学发光法）；
③黄体期：20～88 pg/mL（化学发光法）；
④绝经期：0～60 pg/mL（化学发光法）。
（二）孕酮测定
1.孕酮的概述
孕酮（progesterone，P）是一种重要的孕激素，其主要作用是促进子宫内膜增厚，使其中的血管和腺体增生，引起分泌以便受精卵着床。非妊娠女性的孕酮由排卵后的黄体生成，卵泡中卵泡膜细胞合成和分泌孕酮。在妊娠期，前3个月来自黄体，胎盘形成后，孕酮全部来自胎盘。孕酮不仅在月经周期的调节中起重要作用，也是维持妊娠所必需的一种激素。
2.临床意义
孕酮的测定主要用于确定排卵、孕激素治疗监测和早期妊娠状况的评价，是研究卵巢及妊娠生理与病理不可缺少的手段。
（1）双胎或多胎妊娠：由于胎盘体积增大，孕酮分泌增多，血清孕酮水平较单胎妊娠者明显升高。
（2）对于先天性17α-羟化酶缺乏症患者，由于P降解减少，导致血清孕酮水平升高。
（3）妊高症、子宫内膜腺瘤等情况下血中孕酮多升高。
（4）原发性或继发性闭经、早产、不孕症、异位妊娠或黄体功能不全等可出现血清孕酮下降。
3.参考范围
男性：0.1～0.84 ng/mL（化学发光法）。
女性：
①滤泡期：0.31～1.5 ng/mL（化学发光法）；
②排卵期：0.6～2.6 ng/mL（化学发光法）；
③黄体期：5.16～18.56 ng/mL（化学发光法）；
④绝经期：0.08～0.78 ng/mL（化学发光法）。
（三）睾酮测定
1.睾酮的概述
睾酮（testosterone，T）主要由睾丸Leydig细胞合成，肾上腺也可生成少量。女性血中的T半数以上由雄烯二酮转化而来，卵巢也可少量分泌。T的主要功能是诱导胎儿性分化，促进并维持男性第二性征的发育，维持男性功能，促进蛋白质合成及骨骼生长，增加基础代谢等。
2.适应症
（1）用于多种男性性激素不足的状况：隐睾症、性腺功能减退症、阳痿及男性更年期。
（2）绝经后1～5年，不宜手术而对雄激素具有效应的乳腺癌病人用作保守治疗。
（3）用于再生不良性贫血和老年男性骨质疏松症。
（4）用于妇女更年期综合征、月经过多及功能性子宫出血。
（5）纠正因烧伤导致衰弱的疾病、广泛性手术和长期不活动之后所引起的蛋白质丧失，延长这类病人的稳定期。
3.临床意义
（1）生理性增高
妊娠期妇女，胎盘可以分泌少量睾酮。
（2）病理性增高
雄激素增多常引起男性性早熟和女性男性化改变等。
①下丘脑-垂体功能亢进，促性腺激素分泌增多，从而促进睾丸和肾上腺分泌睾酮增加，如腺垂体肿瘤、脑组织增生等。
②睾丸、肾上腺功能亢进或卵巢男性化改变，引起睾酮分泌增加，如睾丸肿瘤、多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤及库欣综合征等。
③腺垂体以外的组织分泌异源性促性腺激素，从而导致睾酮分泌增多，如肺癌、胸腺癌等癌组织。
④非特异性增多，如甲亢、肝硬化时，性激素结合蛋白增多，常引起睾酮总含量增加。近年来，常见过多服用含性激素的保健品、饮料等，也可引起血清睾酮增加。
（3）病理性降低
雄激素减少常引起男性性幼稚症、青春期延迟及性功能减退等。
①下丘脑-垂体功能低下，促性腺激素分泌减少，导致睾丸和肾上腺分泌睾酮减少，如颅内肿瘤压迫、腺垂体萎缩、脑组织缺血等。
②睾丸功能低下，引起睾酮分泌减少，如睾丸间质炎症、睾丸发育不全、睾丸切除术、性激素合成酶缺陷等。
③非特异性降低，如甲减、严重营养不良时，性激素结合蛋白减少，引起睾酮总含量降低。
4.鉴别诊断
（1）根据临床表现，尤其是月经稀发，闭经或功能失调性子宫出血者，加上某些男性化表现则应考虑有本症之可能。诊断根据是血睾酮的增高至＞7.0 ng/mL或＞2.44 nmol/L。
（2）为鉴别病变来源于卵巢或肾上腺皮质，可用ACTH兴奋试验：肌注ACTH 20 mg，注射前、后分别测定24 h尿17-酮及17-羟类固醇排泄量。如注射后的排泄量明显增高，则证明肾上腺皮质功能异常；如注射前后排泄量无明显变化，则提示病变在卵巢。
（3）B超可测定卵巢大小与子宫大小的比值，卵巢大于宫体1/4以上者，可考虑为多囊卵巢。
（4）克罗米芬治疗试验：连续服用克罗米芬3个周期，如有排卵多为多囊卵巢，如3周期均无排卵，则可考虑为卵泡膜增生。
（5）腹后壁充气造影，可检查肾上腺的大小和形态，用以区别肾上腺皮质增生或功能亢进。
（6）月经周期第9 d以放射免疫或酶标法测卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）和睾酮（T）等。LH高，LH/FSH比值高，T高。
（7）排除肾上腺皮质肿瘤及卵巢肿瘤
卵巢、肾上腺皮质等都可从乙酸合成胆固醇，或从血中吸收胆固醇作为基质，合成甾体激素，分泌入血液循环。血液循环中的雄激素主要有脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS）、脱氢表雄酮（DHEA）、雄烯二酮（Δ4A）、睾酮（T）及双氢睾酮（DHT）等。高睾酮血症，即是这几种激素，尤其是睾酮在血液中的含量过高而形成。
5.参考区间
男性：1.75～7.8 mg/mL（化学发光法）。
女性：0.10～0.75 ng/mL（化学发光法）。
（四）泌乳素测定
1.泌乳素的概述
泌乳素（prolactin，PRL）是由垂体前叶细胞合成和分泌的。妊娠后分泌增多的PRL具有调整羊水容量、羊水中离子浓度、胎儿细胞外液量的功能，起到保护胎儿的作用，在哺乳期对泌乳起到维持作用。PRL还参与调节肾上腺产生雄激素、参与应激反应等。非孕妇女血清中泌乳素水平一般不会超过20 ng/mL。泌乳素由集中于垂体后方两侧的专一细胞所分泌，与生长激素源于同一细胞。泌乳素升高，医学上称作高泌乳素血症，这是一种下丘脑-垂体-性腺轴功能失调性疾病，其主要症状为月经量明显减少、月经稀发甚至闭经、不孕、溢乳、更年期症状等。泌乳素过高还会使卵巢对促性腺激素失去应有的反应能力，雌激素、孕激素合成因而明显减少，使在受孕过程中起重要作用的雌激素呈现低水平状态，直接影响孕育功能。当性激素的含量减少至一定程度时，还会使患者出现酷似女性更年期的诸多症状。
2.调控机理
泌乳素的分泌呈脉冲式并有昼夜节律性。正常情况下，人体处于睡眠状态时，垂体细胞分泌PRL开始增加，醒之前的1～2 h达到高峰，醒后1 h PRL很快降低。一天之中，人体泌乳素含量在早晨5时至7时最高，9时至11时最低。
泌乳素的分泌主要受神经内分泌的调节。垂体泌乳素细胞分泌PRL受下丘脑传入的抑制与刺激信号之间的平衡和外周血激素的调控，其受到下丘脑催乳素释放抑制因子（PIFs）和泌乳素释放因子（PRFs）的调节。PIFs 有多巴胺、促性腺激素联合肽、促黑素细胞激素等。作为PRL最主要的抑制因子，多巴胺通过结合到细胞表面2型多巴胺受体来发挥多种抑制作用，包括降低细胞内钙离子和cAMP的水平，抑制PRL基因表达和释放抑制泌乳细胞的增生。泌乳素释放因子（PRFs）有促甲状腺激素释放激素（TRH）、促性腺激素释放激素、血管紧张素Ⅱ、血管活性肽等。TRH作用于垂体PRL细胞上的TRH受体，刺激PRL mRNA的表达，从而促进PRL的合成和分泌。PRL也能通过负反馈调节对多巴胺系统产生影响。
此外，数种神经肽、促甲状腺素释放激素和血管活性肠肽在某些情况下均可强烈刺激PRL的释放。数种生长因子（如雌激素）可提供长效调节，在生长因子中，胰岛素和上皮生长因子能促进其释放，而转化生长因子会抑制其生长。此外，剧烈运动、创伤、手术、高蛋白饮食等均能促进垂体泌乳素的分泌。人的情绪变化，包括抑郁或急躁、惊恐、应激状态等，可直接引起泌乳素的分泌增加。
3.临床意义
（1）生理性改变
在某些生理状况下，如活动过度、应激状态、吸吮、产后、新生儿、妊娠、夜间睡眠、月经周期、泌乳期等血中PRL增高。某些药物也可使之增高，如盐酸氯丙嗪、利血平、口服避孕药、大剂量的雌激素治疗、抗组胺类药物等。
（2）病理性增加
垂体嫌色细胞瘤、乳汁漏出症、无月经综合征、垂体肿瘤、原发性甲状腺功能减退症、外源性催乳素分泌增多症、闭经期泌乳综合征等。
（3）病理性减少
垂体功能减退、希恩综合征、全腺功能减退症、单一性催乳素分泌缺乏症、卵巢切除术后、肾癌、未分化支气管癌等。
4.参考区间
男性：
2.64～13.13 ng/mL（化学发光法）。
女性：
①＜50岁：3.34～26.72 ng/mL（化学发光法）；
②＞50岁：2.74～19.64 ng/mL（化学发光法）。
（五）卵泡刺激素测定
1.卵泡刺激素的概述
卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）由垂体前叶细胞分泌，是刺激卵泡发育的重要激素。对于女性，在月经周期中FSH与LH同步变化，促进卵泡细胞生长发育、成熟。对于男性，FSH可刺激睾丸支持细胞发育，分泌雄激素，促进生殖细胞发育，产生成熟精子。
2.作用机理
卵泡刺激素的目标细胞表面表达有卵泡刺激素受体，属于G蛋白偶联受体家族。卵泡刺激素与其受体蛋白的结合将导致后者的构象变化。作为跨细胞膜的膜蛋白，卵泡刺激素受体胞外的变构将引发胞内的变构，改变其与G蛋白的结合状态，并通过其他蛋白的参与，进一步诱发环磷酸腺苷等第二信使的生成，将信号传至细胞核内，实现对蛋白表达和细胞发育进程的调节。
3.临床意义
（1）病理性增加
见于睾丸精原细胞瘤、Klinefelter综合征、Turner综合征、原发性闭经、先天性卵巢发育不全、原发性生殖功能减退症、卵巢性肥胖、巨细胞退行性肺癌等。
（2）病理性减少
见于雌激素和孕酮治疗、继发性性功能减退症、垂体功能减退症、希恩综合征、多囊卵巢综合征等。
4.参考区间
男性：
1.27～19.26 mU/mL（化学发光法）。
女性：
①滤泡期：3.85～8.78 mU/mL（化学发光法）；
②排卵期：4.54～22.51 mU/mL（化学发光法）；
③黄体期：1.9～5.12 mU/mL（化学发光法）；
④绝经期：16.74～113.59 mU/mL（化学发光法）。
（六）人促黄体素测定
1.人促黄体素的概述
人促黄体素（human luteinizing hormone，hLH）由垂体前叶细胞分泌。hLH通过与卵泡内膜细胞及黄体细胞上的hLH受体结合，促使卵泡内膜细胞增生、发育，产生雄激素，使黄体细胞产生孕激素。对于女性，与FSH协同促进卵泡成熟，生育期形成月经周期，在促进排卵及黄体发育、成熟中起重要作用。对于男性，hLH促进睾丸间质细胞增生，刺激睾丸间质细胞合成和分泌雄激素，以供精子生成的需要，与FSH协同促进精子成熟，睾酮对hLH的分泌有负反馈调节作用。
2.临床意义
（1）血清hLH与FSH联合检测：对于女性主要用于鉴别原发性（卵巢性）闭经和继发性（垂体性）闭经，后者出现血清hLH降低。对于男性主要用于鉴别原发性睾丸功能低下和继发性睾丸功能低下。
（2）血清hLH检测可鉴别青春期前儿童真性或假性性早熟。
（3）在月经周期中，hLH高峰一经出现，预示24～36 h卵巢排卵，因此在月经中期监测血清hLH峰值，可以确定最佳受孕时间。
（4）血清hLH增高见于多囊卵巢综合征（持续性无排卵及雄激素过多等）、Turner综合征、原发性性腺功能低下、卵巢功能早衰、卵巢切除后以及更年期综合征或绝经期妇女。
（5）长期服用避孕药、使用激素替代治疗后，hLH也可下降。
3.参考区间
（1）男性
1.24～8.62 mU/mL（化学发光法）。
（2）女性
①滤泡期：2.12～10.89 mU/mL（化学发光法）；
②排卵期：19.18～103.03 mU/mL（化学发光法）；
③黄体期：1.2～12.86 mU/mL（化学发光法）；
④经期：10.87～58.64 mU/mL（化学发光法）。
（七）人绒毛膜促性腺激素测定
1.概述
人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）是由人体滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，由237个氨基酸组成，包含α和β两条肽链亚基，α和β肽链之间由二硫键键合。目前认为胎盘的朗格汉斯细胞分泌α亚基的功能，合体细胞则分泌人绒毛膜促性腺激素β亚基（human chorionic gonadotrophin β subunit，β-hCG），并合成hCG。在胚泡植入子宫内膜后胚泡滋养层生长时，分泌量会骤然增加。由于hCG的α亚基与TSH、FSH和LH的α亚基高度同源，因此检测hCG必须用抗hCG β亚基的抗体。
2.人绒毛膜促性腺激素的功能
（1）具有FSH和LH的功能，维持月经黄体的寿命，使月经黄体增大成为妊娠黄体。
（2）促进雄激素芳香化转化为雌激素，同时刺激孕酮形成。
（3）抑制植物凝集素对淋巴细胞的刺激作用，人绒毛膜促性腺激素可吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层细胞被母体淋巴细胞攻击。
（4）类LH功能：在胎儿垂体分泌LH以前，刺激胎儿睾丸分泌睾酮促进男性性分化；还可促进性腺发育，对男性能刺激睾丸中间质细胞，增加雄激素（睾酮）的分泌。hCG对垂体联合缺陷的男性患者的治疗有重要意义，不仅能促进性腺发育及雄激素的分泌，还能促进第二性征发育。
（5）能与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性。
3.临床意义
hCG的检查对早期妊娠诊断有重要意义，对与妊娠相关疾病、滋养细胞肿瘤等疾病的诊断、鉴别和病程观察等有一定价值。
（1）诊断早期妊娠
孕后35～50 d hCG可升至大于2500 mIU/mL。60～70 d可达80000 mIU/mL，多胎妊娠者尿hCG常高于一胎妊娠者。
（2）异常妊娠与胎盘功能的判断
①异位妊娠：如宫外孕时，本试验只有60%的阳性率，在子宫出血3天后，hCG仍可为阳性，故hCG检查可作为它与其他急腹症的鉴别。hCG常为312～625 mIU/mL。
②流产诊断与治疗：不完全流产如子宫内尚有胎盘组织残存，hCG检查仍可呈阳性；完全流产或死胎时hCG由阳性转阴性，因此可作为保胎或吸宫治疗的参考依据。
③先兆流产：如尿中hCG仍维持高水平多不会发生难免流产。如hCG在2500 mIU/mL以下，并逐渐下降，则有流产或死胎的可能，当降至600 mIU/mL则难免流产。在保胎治疗中，如hCG仍继续下降说明保胎无效，如hCG不断上升，说明保胎成功。
④在产后4 d或人工流产术后13d，血清hCG应低于1000 mIU/mL，产后9 d或人工流产术后25 d，血清hCG应恢复正常。如不符合这一情况，则应考虑有异常可能。
（3）滋养细胞肿瘤诊断与治疗监测
①葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌及睾丸畸胎瘤等患者尿中hCG显著升高，可达10万mIU/L到数百万mIU/L，可用稀释试验诊断，如妊娠12周以前1∶500稀释尿液呈阳性，妊娠12周以后1∶250稀释尿液呈阳性，对葡萄胎诊断有价值。1∶100～1∶500稀释尿液呈阳性对绒毛膜癌也有诊断价值，如男性尿中hCG升高，要考虑睾丸肿瘤如精原细胞癌、畸形及异位hCG瘤等。
②滋养层细胞肿瘤患者手术后3周后尿hCG应＜50 mIU/mL，8～12周呈阴性；如hCG不下降或不转阴，提示可能有残留病变，这类病例常易复发，故需定期检查。
（4）其他
更年期、排卵及双侧卵巢切除术均可致黄体生成素升高，因LH与hCG的α肽链组成相同而使采用抗hCG抗体的妊娠试验阳性，此时可用β-hCG的单克隆二点酶免疫测定鉴别。内分泌疾病中如脑垂体疾病、甲状腺功能亢进、妇科疾病如卵巢囊肿、子宫癌等hCG也可增高。
4.参考区间
非妊娠期血清β-hCG＜3.1 μg/L（化学发光法）。
（八）卵巢功能紊乱的检测
1.卵巢功能紊乱的概述
卵巢功能紊乱主要表现为性激素和相关的垂体激素异常。引起卵巢功能紊乱的病因较多，因此实验室相关实验主要为临床进行病因诊断提供依据。
2.临床表现
（1）体质性血管不稳定的表现
手足厥冷，肢端发绀，红斑，大理石样皮肤，四肢感觉异常，易冻伤，眩晕，无力，习惯性头痛，血管神经性水肿，易出汗等。
（2）卵巢功能不全的表现
无月经，月经过多，月经不调，月经过早来潮，白带增多，生殖器发育不全。
（3）习惯性便秘
内分泌异常所致胃肠功能紊乱。
（4）其他
失神发作、精神不安定。
3.检查
（1）激素水平检测。
（2）脑电图、心电图、B超检查、组织病理学检查。(https://www.daowen.com)
卵巢功能紊乱的实验室诊断流程如图6-5所示。
（九）雄激素的测定
1.雄激素的概述
雄激素（male hormone）是促进男性附性器官成熟和第二性征出现的激素，还可以维持正常性欲及生殖功能。雄激素以睾丸分泌的睾丸酮（睾酮）为主，属类固醇激素。雄激素增多症是由于雄激素分泌增多而造成的一系列症状。
图6-5 卵巢功能紊乱的实验室诊断流程
2.雄激素的生理作用
（1）胎儿影响
雄激素的生理作用，在胎儿时期就有了，雄激素中的睾酮能够促进性腺结构的分化，男性的内生殖器和外生殖器都是在其作用下形成的。相反，如果胎儿身体内缺乏睾酮或睾酮数量不足，胎儿的性器官会出现畸形或发育不全，例如隐睾症等。
（2）第二性征
性生理的发育包括第一性征的发育（如性生殖器官的发育）以及第二性征的发育（如身体外形的发育）。雄激素促进第一性征发育的作用有促进睾丸变大、阴茎变粗等；促进第二性征发育的作用有促进体毛的出现、变声、喉结突出等。如果没有雄激素或者雄激素分泌过少，那么性器官的发育和第二性征的出现就会延迟，甚至身体出现异常。
（3）精子的生存环境
精子生存的条件比较苛刻，如需要较高浓度的体液，一般的体液很难满足这种条件。但是雄激素中的睾酮的浓度比一般体液高很多倍，因此给精子创造了良好的生存环境。
（4）性功能
雄激素通过对性神经中枢的影响和对生殖器官的刺激作用，激发人的性欲，提高性的兴奋。如果雄激素没有或过少，人的性欲就会降低，并容易导致阳痿等性功能障碍。睾酮缺乏会导致中老年男性的整体健康水平下降，包括性欲降低、情绪低落、疲劳及勃起功能障碍。研究表明，男性睾酮水平越低，发生代谢综合征的可能性越大，继而导致糖尿病、心脏病、心血管疾病，甚至勃起功能障碍现象。
（5）身体健康
雄激素能够加速机体各种蛋白质的合成，包括促进机体免疫球蛋白的合成，提高机体免疫力，从而人体肌肉发达，身体健壮。雄激素还能够提高男性机体骨骼的造血机能，使骨髓生成更多的红细胞。
3.临床应用
（1）睾丸功能不全
无睾症或类无睾症（睾丸功能不全）时，用作替代疗法。
（2）功能性子宫出血
利用其抗雌激素作用使子宫平滑肌及其血管收缩，内膜萎缩而止血。对严重出血病例，可用己烯雌酚、黄体酮和丙酸睾酮等三种混合物注射，以收止血之效，停药后则出现撤退性出血。
（3）晚期乳腺癌
对晚期乳腺癌或乳腺癌转移者，采用雄激素治疗可使部分病例的病情得到缓解。这可能与其抗雌激素作用有关，也可能通过抑制垂体促性腺激素的分泌，减少卵巢分泌雌激素。此外，雄激素尚有抗催乳素刺激乳腺癌的作用。治疗效果与癌细胞中雌激素受体含量有关，受体浓度高者，疗效较好。
（4）再生障碍性贫血及其他贫血
用丙酸睾酮或甲睾酮可使骨髓机能改善。
（5）同化激素类
主要用于蛋白质同化或吸收不足，以及蛋白质分解亢进或损失过多等情况，如严重烧伤、手术后慢性消耗性疾病、老年骨质疏松和肿瘤恶病质等病人。服用时应同时增加食物中的蛋白质成分。雄激素是体育竞赛的一类违禁药。
雄激素增多症的实验室分析路径如图6-6所示。
（十）闭经
1. 闭经的概述
闭经（amenorrhea）是多种疾病导致的女性体内病理生理变化的外在表现，是一种临床症状而并非某一疾病。按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常性闭经。
WHO将闭经归纳为3种类型：
Ⅰ型：无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳素（PRL）水平正常，无下丘脑、垂体器质性病变的证据；
Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；
Ⅲ型：FSH水平升高，提示卵巢衰竭。
闭经还可分为原发性和继发性、生理性和病理性。原发性闭经指年龄＞14岁，第二性征未发育；或者年龄＞16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经指正常月经周期建立后，月经停止6个月以上，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。生理性闭经是指妊娠期、哺乳期和绝经期后的无月经。病理性闭经是直接或间接由中枢神经-下丘脑-垂体-卵巢轴以及靶器官子宫的各个环节的功能性或器质性病变引起的闭经。
图6-6 雄激素增多症实验室分析路径
2.临床表现
（1）下丘脑性闭经
下丘脑性闭经是由下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经。此类闭经的特点是下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH）缺陷或不足导致垂体促性腺激素（Gn）［即卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）特别是LH］的分泌功能低下，故属于低促性腺激素、低雌激素性闭经。临床上按病因可分为功能性、基因缺陷或器质性、药物性3大类。
①功能性闭经
此类闭经是因各种应激因素抑制下丘脑GnRH分泌引起的闭经，治疗及时可逆转。
Ⅰ.应激性闭经
精神打击、环境改变等可引起内源性阿片类物质、多巴胺和促肾上腺皮质激素（ACTH）释放激素水平应激性升高，从而抑制下丘脑GnRH的分泌。
Ⅱ.运动性闭经
运动员在持续剧烈运动后可出现闭经。与闭经者的心理、应激反应程度及体脂下降有关。若体重减轻10%～15%，或体脂丢失30%时将出现闭经。
Ⅲ.神经性厌食所致闭经
因过度节食，导致体重急剧下降，最终导致下丘脑多种神经内分泌激素分泌水平的降低，引起垂体前叶多种促激素（包括LH、FSH、ACTH等）分泌水平下降。临床表现为厌食、极度消瘦、低Gn性闭经、皮肤干燥、低体温、低血压、各种血细胞计数及血浆蛋白水平低下，重症可危及生命。
Ⅳ.营养相关性闭经
慢性消耗性疾病、肠道疾病、营养不良等导致体重过度降低及消瘦，均可引起闭经。
②基因缺陷或器质性闭经
Ⅰ.基因缺陷性闭经
因基因缺陷引起先天性GnRH分泌缺陷导致的闭经主要为伴有嗅觉障碍的Kallmann综合征与不伴有嗅觉障碍的特发性低Gn性闭经。Kallmann综合征是由于染色体Xp22.3的KAL-1基因缺陷所致，特发性低Gn性闭经是由于GnRH受体1基因突变所致。
Ⅱ.器质性闭经
下丘脑肿瘤，最常见的为颅咽管瘤；尚有炎症、创伤、化疗等原因均可导致闭经。
③药物性闭经
长期使用抑制中枢或下丘脑的药物，如抗精神病药物、抗抑郁药物、避孕药、甲氧氯普胺（灭吐灵）、鸦片等可抑制GnRH的分泌而致闭经，但一般停药后均可恢复月经。
（2）垂体性闭经
垂体性闭经是由于垂体病变致使Gn分泌降低而引起的闭经。
①垂体肿瘤
位于蝶鞍内的腺垂体中各种腺细胞均可发生肿瘤，最常见的是分泌PRL的腺瘤，闭经程度与PRL对下丘脑GnRH分泌的抑制程度有关。若发生在青春期前，则可引起原发性闭经。根据肿瘤的性质，临床上可有溢乳、巨人症、皮质醇增多症等肿瘤所特有的症状，还可出现头痛、视力障碍、视野缺损等神经受压的症状。
②空蝶鞍综合征
由于蝶鞍隔先天性发育不全，或肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致闭经，可伴PRL水平升高和溢乳。
③先天性垂体病变
先天性垂体病变包括单一Gn分泌功能低下的疾病和垂体生长激素缺乏症；前者可能是LH或FSH的α、β亚单位分子结构异常或其受体异常所致；后者则是由于脑垂体前叶生长激素分泌不足所致。
④Sheehan综合征
Sheehan（席汉）综合征是由于产后出血和休克导致的腺垂体急性梗死和坏死，可引起腺垂体功能低下，从而出现低血压、畏寒、嗜睡、食欲减退、贫血、消瘦、产后无泌乳、脱发及低Gn性闭经。
（3）卵巢性闭经
卵巢性闭经是由于卵巢本身原因引起的闭经。卵巢性闭经时Gn水平升高，分为先天性性腺发育不全、酶缺陷、卵巢抵抗综合征及后天各种原因引起的卵巢功能减退。
①先天性性腺发育不全
患者性腺呈条索状，分为染色体异常和染色体正常两种类型。
Ⅰ.染色体异常型
45，X0综合征，染色体核型为45，X0及其嵌合体，如45，X0/46，XX或45，X0/47，XXX，也有45，X0/46，XY的嵌合型。45，X0女性除性征幼稚外，常伴面部多痣、身材矮小、蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、肘外翻等临床特征，称为Turner（特纳）综合征。
Ⅱ.染色体正常型
染色体核型为46，XX或46，XY，称XX型或XY型单纯性腺发育不全，可能与基因缺陷有关，患者为女性表型，性征幼稚。
②酶缺陷
包括17α-羟化酶或芳香酶缺乏。患者卵巢内有许多始基卵泡及窦前卵泡和极少数小窦腔卵泡，但由于上述酶缺陷，雌激素合成障碍，导致低雌激素血症及FSH反馈性升高；临床多表现为原发性闭经、性征幼稚。
③卵巢抵抗综合征
患者卵巢对Gn不敏感，又称卵巢不敏感综合征。Gn受体突变可能是发病原因之一。卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育和排卵。内源性Gn特别是FSH水平升高，可有女性第二性征发育。
④卵巢早衰
卵巢早衰（POF）指女性40岁以前由于卵巢功能减退引发的闭经，伴有雌激素缺乏症状。激素特征为高Gn水平，特别是FSH水平升高，FSH＞40 U/L，伴雌激素水平下降。与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关。
（4）子宫性及下生殖道发育异常性闭经
①子宫性闭经
子宫性闭经分为先天性和获得性两种。先天性子宫性闭经的病因包括苗勒管发育异常的Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser（MRKH）综合征和雄激素不敏感综合征；获得性子宫性闭经的病因包括感染、创伤导致宫腔粘连引起的闭经。
Ⅰ.MRKH综合征
该类患者卵巢发育、女性生殖激素水平及第二性征完全正常，但由于胎儿期双侧副中肾管形成的子宫段未融合而导致先天性无子宫。或双侧副中肾管融合后不久即停止发育。子宫极小，无子宫内膜，并常伴有泌尿道畸形。
Ⅱ.雄激素不敏感综合征
患者染色体核型为46，XY，性腺是发育不良的睾丸。血中睾酮低于正常男性水平，但由于雄激素受体缺陷，使男性内外生殖器分化异常。雄激素不敏感综合征分为完全性和不完全性两种。完全性雄激素不敏感综合征临床表现为外生殖器女性型，且发育幼稚、无阴毛；不完全性雄激素不敏感综合征可存在腋毛、阴毛，但外生殖器性别不清。
Ⅲ.宫腔粘连
一般发生在反复人工流产术后或刮宫、宫腔感染或放疗后。子宫内膜结核时也可使宫腔粘连变形、缩小，最后形成瘢痕组织而引起闭经。宫腔粘连时可因子宫内膜无反应及子宫内膜破坏双重原因引起闭经。
②下生殖道发育异常性闭经
下生殖道发育异常性闭经包括宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等。宫颈闭锁可因先天性发育异常和后天宫颈损伤后粘连所致，常引起宫腔和输卵管积血。阴道横隔是由于两侧副中肾管融合后其尾端与泌尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通所致，可分为完全性阴道横隔及不全性阴道横隔。阴道闭锁常位于阴道下段，其上2/3段为正常阴道，是由于泌尿生殖窦未形成阴道下段所致，经血积聚在阴道上段。处女膜闭锁系泌尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致，由于经血无法排出而导致闭经。
（5）其他
①雄激素水平升高的疾病
包括多囊卵巢综合征（PCOS）、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）、分泌雄激素的肿瘤及卵泡膜细胞增殖症等。
Ⅰ.PCOS
PCOS的基本特征是排卵障碍及高雄激素血症，常伴有卵巢多囊样改变和胰岛素抵抗，PCOS病因尚未完全明确。目前认为，这是一种遗传与环境因素相互作用的疾病。临床常表现为月经稀发、闭经及雄激素过多等症状。育龄期妇女常伴不孕。
Ⅱ.分泌雄激素的卵巢肿瘤
主要有卵巢性索间质肿瘤，包括卵巢支持-间质细胞瘤、卵巢卵泡膜细胞瘤等。临床表现为明显的高雄激素血症体征，并呈进行性加重。
Ⅲ.卵泡膜细胞增殖症
卵泡膜细胞增殖症是卵巢间质细胞-卵泡膜细胞增殖产生雄激素，可出现男性化体征。
Ⅳ.CAH
CAH属常染色体隐性遗传病，常见的有21-羟化酶和11-β羟化酶缺陷，由于上述酶缺乏，皮质醇的合成减少，使ACTH反应性增加，刺激肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加。故严重的先天性CAH患者可导致女性出生时外生殖器男性化畸形。轻者青春期发病，可表现为与PCOS患者相似的高雄激素血症体征及闭经。
②甲状腺疾病
常见的甲状腺疾病为桥本病及毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）。常因自身免疫抗体引起甲状腺功能减退或亢进，并抑制GnRH的分泌从而引起闭经；也可因抗体的交叉免疫破坏卵巢组织而引起闭经。
3.实验室检查
（1）体格检查
包括智力、身高、体重、第二性征发育情况、有无发育畸形，有无甲状腺肿大，有无乳房溢乳，皮肤色泽及毛发分布。对原发性闭经、性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。
（2）妇科检查
包括内、外生殖器发育情况及有无畸形；已婚妇女可通过检查阴道及宫颈黏液了解体内雌激素的水平。
4.实验室辅助性检查
有性生活史的妇女出现闭经，必须首先排除妊娠。
（1）评估雌激素水平以确定闭经程度
①孕激素试验
孕激素撤退后有出血者，说明体内有一定水平的内源性雌激素影响；停药后无撤退性出血者，则可能存在两种情况：内源性雌激素水平低下；子宫病变。
②雌激素、孕激素试验
服用雌激素如戊酸雌二醇或17β-雌二醇或结合雌激素，20～30 d后再加用孕激素；停药后如有撤退性出血者可排除子宫性闭经；停药后无撤退性出血者可确定子宫性闭经。但如病史及妇科检查已明确为子宫性闭经及下生殖道发育异常性闭经，此步骤可省略。
（2）激素水平测定
建议停用雌激素、孕激素类药物至少2周后行FSH、LH、PRL、促甲状腺激素（TSH）等激素水平测定，以协助诊断。
①PRL及TSH的测定
血PRL＞1.1 nmol/L（25 mg/L）诊断为高PRL血症；PRL、TSH水平同时升高提示甲状腺功能减退引起的闭经。
②FSH、LH的测定
FSH＞40 U/L（相隔1个月，两次以上测定），提示卵巢功能衰竭；20 U/L＜FSH＜40 U/L，提示卵巢功能减退；LH＜5 U/L或者正常范围提示病变环节在下丘脑或者垂体。
③其他激素的测定
肥胖或临床上存在多毛、痤疮等高雄激素血症体征时尚需测定胰岛素、雄激素（睾酮、硫酸脱氢表雄酮）、孕酮和17-羟孕酮，以确定是否存在胰岛素抵抗、高雄激素血症或先天性21-羟化酶缺陷等疾病。
（3）染色体检查
高Gn性闭经及性分化异常者应进行染色体检查。
5.其他辅助检查
（1）超声检查
了解盆腔内有无占位性病变、子宫大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、卵泡数目及有无卵巢肿瘤。
（2）基础体温测定
了解卵巢排卵功能。
（3）宫腔镜检查
排除宫腔粘连等。
（4）MRI或CT检查
头痛、溢乳或高PRL血症患者应进行头颅和（或）蝶鞍的磁共振成像（MRI）或CT检查，以确定是否存在颅内肿瘤及空蝶鞍综合征等；有明显男性化体征者，还应进行卵巢和肾上腺超声或MRI检查，以排除肿瘤。
闭经的实验室诊断流程如图6-7所示。
图6-7 闭经的实验室诊断流程
（十一）睾丸功能紊乱的检测
1.概述
睾丸是男性主要性器官，其功能是产生精子，精子与卵子结合，形成新的个体，从而保证人类种族的延续。另外，睾丸还分泌雄激素，可刺激精子发生及男性附性器官和副性征的发育。因此，无论是先天发育障碍还是后天的众多因素引起的睾丸的病变，均可以导致不育症。睾丸是男性生殖腺，它制造精子，并分泌雄激素维持男性性征和性机能。它是男性最重要的性器官。正常男人每个睾丸质量约为10～15克，平均长度为3.34 cm，宽度为2.23 cm，厚度为1.74 cm。左右并不完全相等，通常右侧略大一些。一些人只有单侧睾丸，这种情况是由于一侧睾丸不能正常下降至阴囊，临床上称之为“隐睾”。这常引起不育，应及早治疗。
输精管道由附睾、输精管和射精管组成，睾丸是男性精子储存、运输的器官。其中射精管是一对极短的肌性管道，长约2 cm，它只有在性兴奋达到一定强度（阈值）时才突然开放。你可以将它理解为一个“开关”。
附属腺包括精囊腺、前列腺和尿道球腺。
2.异常症状
（1）无睾症
双侧性睾丸缺如极为罕见，病因目前尚不清楚。无睾症患者具有男性外生殖器官和男性外貌，但男性第二性征发育障碍。依其发生情况不同，可分为三型：睾丸缺如；附睾、输精管部分缺如；睾丸、附睾、输精管均缺如。
（2）单睾症
单睾症指单侧睾丸先天性缺如，一侧阴囊内睾丸缺如，另一侧睾丸尚存在。一般情况下阴茎及第二性征发育正常。
（3）多睾症
多睾症也称重复睾丸，是阴囊内除有两个正常睾丸外，还有一个额外睾丸在一侧阴囊内，是一种极为罕见的睾丸畸形，可能是由于生殖脊内上皮细胞群分裂的结果。
（4）睾丸炎症
睾丸发生一些炎症，如增大、出血等等。
（5）睾丸扭转
睾丸扭转是在精索扭转的同时发生的。精索扭转时，精索内的血管也随之扭转，致睾丸血液循环发生障碍，引起睾丸缺血或坏死。
（6）隐睾症
隐睾症就是指睾丸未能按正常发育下降到阴囊，正常睾丸在胎儿期从腹膜后下降到阴囊，但是，如果在下降过程中停留在腰部、腹部、腹股沟管内环、腹股沟管外环等任何部位，则称为隐睾症。
（7）男性假两性畸形
指患者本身是男性，生殖腺只有睾丸，其外生殖器变化很大，可以表现为女性，具有完全或不完全的女性第二性征，外阴呈女性型。
（8）先天性睾丸发育不全综合征
其个体表现为男性，幼年及少年时期体征不明显，而到青春发育时期逐渐出现乳房增大，胡须、阴毛及腋毛稀少，肩窄，臀宽等女性体态。一少部分病人有女子性情，外生殖器仍具备男性特点，但睾丸小而软，性功能低下，精液无精子。睾丸活检示间质增生，生精小管玻璃样变，精子发生完全停止或严重减少。
3.疾病类型
（1）睾丸异常：男性假两性畸形
目前，性别畸形的分类主要依据遗传、类固醇生物合成、生殖腺发育及染色体、染色质的检查等因素来考虑。男性假两性畸形指患者本身是男性，生殖腺只有睾丸，其外生殖器变化很大，可以表现为女性，具有完全或不完全的女性第二性征，外阴呈女性型，其核型为46，XY。按其病因不同，又分为睾丸女性化综合征、睾酮代谢障碍、5α-还原酶及孕期用含雄激素类药物等因素所引起的男性假两性畸形。
①睾丸女性化综合征
在男性假两性畸形中，睾丸女性化综合征较为常见。首次报道于1817年。1953年Morris提出“睾丸女性化”一词沿用至今，近年来有人提出为“雄激素不敏感综合征”。
②抗中肾旁管激素缺乏
中肾管发育正常、中肾旁管退化不完全。临床表现为男性，但男性第二性征不明显，毛发细、皮肤嫩、性功能不全，并可出现发育不全的子宫和输卵管。
男性假两性畸形，处理上应着眼于性别选择和生殖腺处理两个方面。经适当处理后，一般难以保持生育能力。故我们认为性别的处理上尽量使其向女性方向发展。
（2）先天性睾丸发育不全综合征
先天性睾丸发育不全综合征或称小睾丸症（Klinefelter’s综合征，简称克氏征）。Klinefelter于1942年首先发现并描述了小睾丸及青春期乳房发育为临床特征。1959年，Jacobs等首次用细胞遗传学方法发现了1例克氏征患者，证实了他的染色体有异常。
本征在新生男婴中发病率为1/700～1/800，在男性生殖腺发育不全和无生育患者中高达30%。多数患者核型为47，XXY，占80%，还有其他几种类型。由于染色体在减数分裂期的不分离造成的嵌合体，约占1/3，核型为46，XY/47，XXY或45，X/47，XXY，患者有可能一侧睾丸发育正常。其他多倍体，如XXYY，XXXY等比较少见。
克氏征其个体表现为男性，幼年及少年时期体征不明显，而到青春发育时期逐渐出现乳房增大，胡须、阴毛及腋毛稀少，肩窄，臀宽等女性体态。一少部分病人有女子性情，外生殖器仍具备男性特点，但睾丸小而软，性功能低下，精液无精子。睾丸活检示间质增生，生精小管玻璃样变，精子发生完全停止或严重减少。约1/4病人出现智力发育障碍，而且XX染色体越多智力发育障碍越明显。据统计，此类患者乳腺癌发病机会较高，垂体促性腺激素，特别促卵泡刺激素FSH，在血浆及尿中浓度均较高，而血浆睾酮浓度则低于正常，对绒毛膜促性腺激素及睾酮的反应很差。治疗上以补充雄性激素不足为主，一般可每3～4周注射200 mg，对雄性化有帮助，但不能影响女性型乳房。为了外观或心理因素，有时可做乳房成型术。
（3）隐睾
睾丸在胎儿期由腹膜后降入阴囊，若在下降过程中停留在任何不正常部位，如腰部、腹部、腹股沟管内环、腹股沟管外环称为隐睾症。隐睾患者中不仅约80%可能发生睾丸肿瘤或发生外伤、精索扭转、心理障碍，但更多的是造成生育功能异常。
导致隐睾的原因，目前认为与解剖学因素和内分泌因素有关。可以是单一的，也可以是两种因素均有。内分泌因素可能是：睾丸分泌雄激素延迟，或数量不足，靶器官对雄激素不敏感等。解剖学因素可能是：睾丸系带过短，睾丸周围组织粘连，精索血管或输精管过短，腹股沟狭小，阴囊发育不良等。但总的来说，其病因仍不是十分清楚。有人统计，双侧睾丸不育者占90%以上，单侧隐睾不育者约占60%～85%。主要表现为少精症及睾丸组织的病理性改变。由于隐睾病人睾丸周围的温度比在阴囊温度高1.5～2 ℃，而温度的升高可使睾丸上皮萎缩，阻碍精子的发生，造成不育。这种睾丸的病理损害与睾丸所处的环境有关，位置越高睾丸上皮改变越严重。1979年Job报告单侧隐睾从生后第二年起，对对侧正常位置的睾丸有损害作用，即所谓“交感性睾丸病”，并认为可能是单侧隐睾患者，其对侧降至阴囊的睾丸，同样有受损情况。睾丸活检可见生精小管萎缩，生精细胞减少，严重者可有生精细胞消失，生精小管发生透明样变和闭锁。
睾丸内分泌疾病包括原发性睾丸功能减退和下丘脑-垂体病变所致的继发性睾丸功能减退。
睾丸功能紊乱的实验室诊断流程如图6-8所示。
图6-8 睾丸功能紊乱的实验室诊断流程