急性有机磷农药中毒的监测
（一）急性有机磷农药中毒的概述
急性有机磷农药（包括甲胺磷、乙酰甲胺磷、敌敌畏、乐果、马拉硫磷、对硫磷、甲基对硫磷）是我国目前中毒发生率最高的化学毒物种类之一，造成多脏器损害，产生严重的并发症，病死率高达10%以上，急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。主要临床表现为：毒蕈碱样症状（恶心、呕吐、腹痛、多汗、腹泻、尿频）；烟碱样症状（常有全身紧束和压迫感，之后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭）；中枢神经系统症状（头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等）。急性中毒病情急骤、凶险，如不及时准确诊断和救治，常可危及生命。
有机磷农药（OPS）是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂，主要包括敌敌畏、对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、乐果、敌百虫、马拉硫磷（4049）等。急性有机磷农药中毒（AOPP）是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害，临床上主要包括急性中毒患者表现的胆碱能兴奋或危象，其后的中间综合征（IMS）以及迟发性周围神经病（OPIDPN）。每年全世界有数百万人发生AOPP，其中约有30万人死亡，且大多数发生在发展中国家。
有机磷农药进入人体的主要途径有三：经口进入——误服或主动口服（见于轻生者）；经皮肤及黏膜进入——多见于热天喷洒农药时有机磷农药落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内；经呼吸道进入——空气中的有机磷农药随呼吸进入体内。口服毒物后多在10 min至2 h内发病。经皮肤吸收发生的中毒，一般在接触有机磷农药后数小时至6 d内发病。
（二）急性有机磷农药中毒的病因
有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。
AOPP还可引起心脏损害，甚至可以导致心源性猝死。其原因可能是对心脏直接损害引起中毒性心肌炎，加之缺氧、电解质紊乱、酸中毒等可以间接加重心脏损害，同时AOPP时患者的交感神经和副交感神经功能紊乱，引起心律失常。此外，治疗时如阿托品用量过大，造成患者心率过快而供血不足，同时心脏耗氧增加，导致心肌缺血性损害，心电活动的稳定性受到影响，故容易发生恶性心律失常，乃至发生猝死。
（三）急性有机磷农药中毒的临床表现
急性有机磷农药进入人体后往往病情迅速发展，患者很快出现如下情况：
1.胆碱能神经兴奋及危象
（1）毒蕈碱样症状
主要是副交感神经末梢兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心搏减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。
（2）烟碱样症状
乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者可有呼吸肌麻痹，造成周围性呼吸衰竭。此外，由于交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心搏加快和心律失常。
（3）中枢神经系统症状
中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。
2.中间综合征
中间综合征（IMS）是指有机磷毒物排出延迟、在体内再分布或用药不足等原因，使胆碱酯酶长时间受到抑制，蓄积于突触间隙内，高浓度乙酰胆碱持续刺激突触后膜上烟碱受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻所产生的一系列症状。一般在急性中毒后1～4 d急性中毒症状缓解后，患者突然出现以呼吸肌、脑神经运动支支配的肌肉以及肢体近端肌肉无力为特征的临床表现。患者发生颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。肌无力可造成周围呼吸衰竭，此时需要立即呼吸支持，如未及时干预则容易导致患者死亡。
3.有机磷迟发性神经病
有机磷农药急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶，并使其老化所致。(https://www.daowen.com)
4.其他表现
敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷等接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和脱皮，严重者可出现皮肤化学性烧伤，影响预后。有机磷农药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。
（四）急性有机磷农药中毒的实验室检查
1.临床检查
（1）神经系统检查
有相应的AOPP体征。
（2）呼吸系统检查
有肺水肿体征（双肺布满湿性啰音）。
2.实验室检查
（1）胆碱酯酶活性测定
胆碱酯酶是有机磷农药中毒的特异性标志酶，但酶的活性下降程度与病情及预后不完全一致。
（2）肌酸激酶（CK）及肌钙蛋白（cTnI）测定
可反映AOPP时心肌损害程度。
（3）其他
早期血液、尿液及胃液中毒物检测对诊断及治疗有指导价值。
急性有机磷农药中毒实验室分析路径如图12-3所示。
结果判断（HPLC/G C/GC-MS/LC-MS-MS法）：血液或尿液中检出有机磷农药。
图12-3 急性有机磷农药中毒实验室分析路径